運動康復對髓內釘治療脛骨干骨折術后的效果

劉 丹 裴寶瑞 吳嘯波 劉 斌 付久洋 許博文

(唐山市豐潤區人民醫院，河北 唐山 064099)

脛骨干骨折(包括腓骨及脛骨干骨折)是常見的下肢骨折，目前多采用髓內釘治療〔1～3〕。髓內釘治療脛骨干骨折具有中心固定、分散應力、控制骨折軸向力線、減少骨膜血運破壞等優點。本文探討運動康復對髓內釘治療脛骨干骨折術后功能的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 2013年1月至2014年12月于唐山市豐潤區人民醫院康復科217例脛骨干骨折(固定方式采用髓內釘)患者依據康復療法不同分為兩組，實驗組121例，男72例，女49例；年齡40～62(平均57.5)歲；骨折按AO分型：A型30例，B型56例，C型35例。對照組96例，男63例，女33例；年齡41～65(平均58.5)歲；骨折按AO分型：A型30例，B型41例，C型25例。本研究經醫院倫理委員會批準及患者知情同意。兩組骨折類型均為閉合骨折，納入標準：①年齡40～65歲；②既往患肢無骨折及手術史，患側膝、踝關節功能正常；③脛骨干骨折。排除標準：①多發傷；②伴有腓骨骨折；③開放骨折；④骨關節發育畸形；⑤合并其他內科重大疾病。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2康復措施 實驗組采用運動康復：術后1～7 d膝、踝關節的被動全關節范圍內活動，避免關節攣縮，關節活動范圍控制在患者可以忍受的范圍內。膝、踝關節的被動關節活動包括：膝關節屈曲練習每組10次，每次10～20 s，每次間隔10 s，每天上、下午各1組；踝關節屈伸、內外翻練習每組10次，每次10～20 s，每次間隔5 s，每天上、下午各1組。被動關節活動需密切觀察患者的表情反饋，每次康復鍛煉結束后下肢支具固定膝關節伸直位、踝關節輕度背伸位。術后1～2 w利用CPM機輔助康復功能鍛煉，每組30 min，每天2組；康復治療師指導患者被動膝、踝關節抗阻屈伸肌力訓練，每天上、下午各1組；增加患者主動康復功能訓練，包括主動練習膝、踝關節屈伸等活動；患肢垂于床面抗重力伸膝鍛煉，每天訓練不少于500次。術后2～6 w：2 w傷口拆線后，患者轉入康復科，患者部分負重保護下進行步態練習，每次30 min，每天2組；4 w時患者負重由1/3體重增加至1/2體重，5 w時由1/2體重增加至自身體重；6 w時指導患者完全負重下步態練習。對照組采用傳統康復療法：術后1～4 d下肢血液循環泵抗血栓治療，活血化瘀，促進骨質愈合等藥物治療；術后5～7 d患者主動股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等長收縮練習；術后2～6 w患肢膝、踝關節屈伸功能練習，逐漸擴大關節活動范圍及肌力練習；術后3個月后X線影像學資料提示骨折存在愈合跡象，患者逐漸負重步行功能練習。

1.3療效評定指標 ①疼痛：行走、休息時按疼痛等級分為無疼痛15分、輕度疼痛10分、中度疼痛5分、嚴重疼痛0分，總分30分。②功能：行走2 501～5 000 m和站立0.5 h以上10分，行走500～2 500 m和站立0.5 h 8分，行走少于500 m 4分，不能行走0分；屋內行走按是否需要支具(5分)及能上樓梯是否需要支具(2分)評分，總分22分。③活動度：膝、踝關節伸直、屈曲每增加8°評1分，最高18分。④肌力：完全對抗阻力10分，部分對抗阻力8分，能帶動關節活動4分，不能帶動關節活動0分。⑤屈曲畸形：無畸形10分，<5° 8分，5°～10° 5分，>10° 0分。⑥穩定性：正常10分，輕度不穩(屈曲0°～4°)8分，中度不穩(5°～15°)5分，嚴重不穩(>15°)0分。根據評分將患者功能恢復狀況分為4個等級，81～100分：優；61～80分：良；41～60分：可；0～40分：差。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

兩組共196例獲得隨訪，實驗組113例，對照組83例。隨訪時間11～24個月，平均18.5個月。術后6、12個月實驗組膝、踝關節活動恢復程度(6個月：1.20%±25.02%、80.52%±26.41%；12個月：82.20%±21.02%、81.52%±24.71%)明顯優于對照組(6個月：74.56%±28.21%、74.28%±27.33%；12個月：77.56%±28.21%、78.28%±27.33%；P<0.05)，優良率明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。實驗組骨折愈合時間(5.2±1.6)個月，1例骨折延遲愈合，予以自體骨植骨，更換直徑更大的髓內釘后獲得骨折愈合。對照組骨折愈合時間(8.3±1.8)個月，2例骨折端骨質吸收、骨不連，通過自體骨植骨，更換髓內釘后獲得愈合，1例術后再次創傷髓內釘暴露發展為骨髓炎，予以髓腔灌洗，自體骨植骨、更換髓內釘固定后獲得愈合。

表1 兩組術后6、12個月膝、踝關節功能評定結果(n)

與對照組比較：1)χ2=35.412,P=0.041;2)χ2=32.576,P=0.001;3)χ2=76.316,P=0.034;4)χ2=74.321,P=0.002;5)Z=-10.735,P=0.032;6)Z=-9.506,P=0.023;7)Z=-12.864,P=0.027;8)Z=-11.649,P=0.042

3 討 論

脛骨干骨折是常見的小腿骨折類型之一，目前多采用髓內釘治療，由于其腓骨保持完整性，因此在髓內釘重新恢復脛骨干的軸線后滿足早期功能鍛煉負重練習的要求〔4～6〕。脛骨干髓內釘治療的手術入路主要有經髕韌帶及髕韌帶內側旁途徑，Court-Brown等〔7，8〕報道經髕韌帶入路途徑術后膝關節疼痛的概率更高。研究報道兩種入路術后，經髕韌帶入路存在髕韌帶增厚的現象，但兩者差異無統計學意義〔9〕。北京市今年來正開展康復治療專業知識在醫護人員間的普及，其中以骨科患者術后的康復需求較高〔10～12〕。康復醫師對骨科及骨科內置物的認識還存在不足，因此相應的康復治療計劃尚缺少相關研究〔13〕。

髓內釘治療脛骨干骨折存在兩方面特征：①該類型的骨折腓骨完整性良好，腓骨不僅承載自身1/6的體重，在骨折手術復位時完整的腓骨提供重要的支撐作用且能提供早期負重功能練習所需的要求。②髓內釘的軸線彈性固定及骨折端的加壓作用滿足骨折堅強固定的要求，避免或減少骨折端血運的破壞，更符合骨折治療的生物學固定理念〔14〕。該類型的骨折患者青壯年居多，對功能康復及重返社會的要求更高，與傳統康復療法減少手術瘢痕、韌帶粘連等相比，運動康復更適合該類型患者早期康復治療的要求〔15〕。本研究結果表明康復運動應用于髓內釘治療脛骨干骨折能促進患者膝、踝關節功能恢復，促進骨折端的愈合。近年來快速外科康復通道(ERAS)理念正逐漸被外科醫師所重視，骨科患者圍術期的疼痛控制減少患者的手術應激，同時也為康復醫師早期介入患者的術后康復功能鍛煉提供了契機。目前，國內患者對康復理念的理解不足使患者錯過最佳的康復時機造成不必要的損失，隨著ERAS的快速發展，該現狀有望被康復醫師改善，同時也給康復醫師提出了挑戰〔16〕。本研究早期康復計劃僅為被動關節活動，避免影響術后軟組織的修復；運動康復不僅沒有影響內固定的穩定性，還加快了骨折的愈合。

4 參考文獻

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