急性心肌梗死合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的關(guān)系及路徑分析

李紅月 張小麗 張 盼 汪鳳蘭 胡亞力 張 明 邢鳳梅

(華北理工大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河北 唐山 063000)

急性心肌梗死(AMI)院內(nèi)死亡率達(dá)9.2%〔1〕，研究顯示〔2～7〕，心血管內(nèi)科老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為38.6%，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者康復(fù)，降低生活質(zhì)量。糖尿病(DM)是一種營(yíng)養(yǎng)性疾病，AMI合并DM患者存在更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且AMI合并DM患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)軀體活動(dòng)受限，安全感降低，不能正常地工作和生活等，造成患者心理應(yīng)激增加，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降〔5〕。本研究以入院的AMI合并DM患者為對(duì)象，探討和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年10月至2015年9月滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并DM患者436例，平均年齡(62.95±11.23)歲。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)171例，占39.2%。其中男93例(54.4%)，女78例(45.6%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)院 2001 年聯(lián)合修訂推薦的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和符合1999年WHO提出的2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)知情同意；(3)能正確理解并回答問(wèn)卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病患者；(2)意識(shí)障礙患者；(3)合并腫瘤、腦卒中、肝、腎衰竭等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者；(4)心肌梗死多次發(fā)作，身體極度虛弱者。

1.2研究?jī)?nèi)容

1.2.1患者的人口社會(huì)學(xué)資料 包括：性別、年齡、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、有無(wú)醫(yī)保等。

1.2.2疾病相關(guān)的臨床資料 包括：是否首次心梗發(fā)作、心功能分級(jí)、是否合并高血壓、治療方式等。

1.2.3生活質(zhì)量調(diào)查 采用由王文茹等〔8〕翻譯的心肌梗死多維度量表(MIDAS)，Cronbach α為 0.93，該量表專門用于對(duì)心肌梗死患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。量表共包括35個(gè)條目，問(wèn)卷采用5級(jí)評(píng)分制，總分140分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越低。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)篩查 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002，該量表〔9〕包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。評(píng)分由3個(gè)部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分(若年齡≥70歲，加1分)，三部分評(píng)分之和為總評(píng)分?？傇u(píng)分為0～7分。評(píng)分≥3，可確定患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5應(yīng)對(duì)方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)：該量表是由Feifel等〔10〕研制，由沈曉紅等〔11〕修訂后引進(jìn)國(guó)內(nèi)，該量表包括了面對(duì)疾病威脅時(shí)患者的3種應(yīng)對(duì)方式：面對(duì)、回避和屈服〔12〕。每項(xiàng)評(píng)分1～4分，得分越高，顯示患者采用該維度代表的應(yīng)對(duì)方式的傾向性越大。各維度得分除以本維度滿分(面對(duì)32分、回避28分、屈服20分)，可得出該維度應(yīng)對(duì)方式的相對(duì)得分，相對(duì)得分最高者則代表患者采取的最主要應(yīng)對(duì)方式〔13〕。

1.3研究方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料，入選患者于出院前3～5 d收集基本資料，采用統(tǒng)一的解釋語(yǔ)言，講解填寫的方法，由被調(diào)查者自行填寫問(wèn)卷，不能自行填寫者由調(diào)查員協(xié)助填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填完后立即回收。選用心肌梗死多維度量表(MIDAS)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)對(duì)生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查，并記錄人口學(xué)資料和臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析、多元逐步回歸分析和Pearson 相關(guān)分析。應(yīng)用AMOS21.0對(duì)生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行路徑分析，繪制路徑分析圖。

2 結(jié) 果

2.1AMI合并DM患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量及各維度的影響 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的AMI合并DM患者生活質(zhì)量得分顯著高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者〔(60.36±10.78) vs (37.44±9.65)分，t=23.116，P=0.000〕。采用面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的AMI合并DM患者生活質(zhì)量得分最低〔(42.63±14.16)分，n=305〕，其次是回避應(yīng)對(duì)方式〔(48.82±11.29)分，n=51〕，屈服應(yīng)對(duì)方式最高〔(59.41±13.04)分，n=80；F=48.756,P=0.000〕。

2.2一般情況對(duì)AMI合并DM患者生活質(zhì)量的影響 年齡、文化程度、人均月收入、治療方式、首次發(fā)病對(duì)生活質(zhì)量有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般情況對(duì)AMI合并DM患者生活質(zhì)量的影響分)

2.3AMI合并DM患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的關(guān)系 AMI合并DM患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、屈服應(yīng)對(duì)方式、回避應(yīng)對(duì)方式均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.716、0.592、0.214，均P=0.000)，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.000)。

2.4AMI合并DM患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析 以生活質(zhì)量總分為因變量，以患者年齡、人均月收入，文化程度、治療方式、首次發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)、屈服、回避應(yīng)對(duì)方式為自變量，規(guī)定進(jìn)入模型的概率為0.05，剔出模型的概率為0.10，進(jìn)行多元線性回歸分析。見(jiàn)表2。屈服應(yīng)對(duì)方式、治療方式、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、人均月收入、回避應(yīng)對(duì)方式能夠解釋生活質(zhì)量總分的47.0%的變異度(F=65.352，P=0.000)，顯示出這些獨(dú)立變量能較好地解釋生活質(zhì)量。

表2 AMI合并DM患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析

2.5AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析 通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果設(shè)定初始模型，以屈服應(yīng)對(duì)方式、治療方式、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、人均月收入、回避應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量總分進(jìn)入模型。分析結(jié)果顯示初始模型擬合較好，χ2=2.982，P=0.225>0.05，χ2自由度比值(χ2/df)=2<5，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.034<0.05，適配度指數(shù)(GFI)=0.998，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.973，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.995，增值適配指數(shù)(IFI)=0.998，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.983，比較適配指數(shù)(CFI)=0.998，均>0.900的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明模型擬合良好。根據(jù)模型提示，治療方式、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、人均月收入、回避應(yīng)對(duì)方式對(duì)AMI合并DM 患者的生活質(zhì)量既有直接影響又有間接影響，屈服應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量有直接影響。見(jiàn)表3，圖1。

表3 AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析

圖1 AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括三個(gè)方面，分別是營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分，它的含義是說(shuō)與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的致使患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕，換言之存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者更容易由于營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局〔14，15〕。本次調(diào)查顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與AMI合并DM患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)水平越高，患者的生活質(zhì)量越差。老年人由于基礎(chǔ)病變、疾病發(fā)生及機(jī)體衰退的因素，營(yíng)養(yǎng)攝入量減少，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，重要臟器的儲(chǔ)備功能降低等因素，不能滿足其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要〔16〕；同時(shí)老年人由于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生使得自身耐藥性更差，更易造成食物攝入及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，再加上患有糖尿病，使得機(jī)體代謝增加，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量。

隨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的加深，患者生活質(zhì)量逐漸變差。本文結(jié)果從以下幾個(gè)方面來(lái)分析有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者生活質(zhì)量更差的原因：(1)年齡本身所帶來(lái)的劣勢(shì)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有一條計(jì)分原則，年齡超過(guò)70歲加1分，這說(shuō)明老年人由于生理原因，各臟器貯備能力明顯減弱，基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期影響〔2〕，再加上急性心肌梗死發(fā)作，造成消耗增多，體質(zhì)的虛弱和病痛的折磨致使患者生活水平下降。(2)疾病的恢復(fù)比無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者要慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者自身飲食量就較之平常食量減少，本身供應(yīng)機(jī)體的能量就相對(duì)不足，疾病本身恢復(fù)健康需要額外的營(yíng)養(yǎng)和能量，過(guò)分短缺的能量造成機(jī)體恢復(fù)減慢，身體康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)給患者的生理和心理都造成更大的打擊，使得患者生活質(zhì)量降低。(3)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)病人產(chǎn)生不利于其康復(fù)的、負(fù)面的影響的風(fēng)險(xiǎn)〔17〕，此定義強(qiáng)調(diào)的是由于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致臨床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生容易造成患者并發(fā)癥的增加，產(chǎn)生不良預(yù)后，降低其生活質(zhì)量。

本次調(diào)查結(jié)果顯示采用屈服的情況越嚴(yán)重，患者的生活質(zhì)量反而越差。屈服作為一種不利于健康恢復(fù)的消極應(yīng)對(duì)，非但不能緩解患者的壓力，還不利于疾病的治療，更會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，甚至還可能帶來(lái)負(fù)性結(jié)果〔18〕，以往的結(jié)果〔19〕顯示，心肌梗死患者在更多采用屈服的應(yīng)對(duì)方式時(shí)，其負(fù)面情緒增加，與人交往產(chǎn)生障礙，同時(shí)自己照顧自己，自己護(hù)理自己的能力減弱?；颊咴诓捎们膽B(tài)度時(shí)，對(duì)自己的疾病則會(huì)采取聽(tīng)天由命、順其自然的態(tài)度，漠視自身癥狀的情況則會(huì)加重，嚴(yán)重者甚至停止后續(xù)治療。

本文表明面對(duì)是積極的應(yīng)對(duì)方式，通常認(rèn)為，面對(duì)能讓患者正視自己的疾病，更有信心地面對(duì)病情和治療，使其能夠積極地應(yīng)對(duì)疾病〔20〕，有研究發(fā)現(xiàn)〔21〕，能夠以積極態(tài)度面對(duì)自身疾病的患者通常會(huì)主動(dòng)尋求幫助，這說(shuō)明患者對(duì)自身疾病的情況是知情的，也樂(lè)于了解疾病的相關(guān)信息，并且治療的依從性高。AMI是嚴(yán)重的心血管疾病，即使通過(guò)治療康復(fù)出院，但也不能完全治愈，同時(shí)患者還合并有DM，病情只能控制，因此患者多采用屈服的應(yīng)對(duì)方式〔22〕。而在飲食維度中，三種應(yīng)對(duì)方式的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者在入院期間接受健康教育，了解健康飲食的重要性，同時(shí)因醫(yī)囑需要，患者會(huì)選擇更健康的清淡飲食有關(guān)。

本文結(jié)果說(shuō)明行PCI的患者生活質(zhì)量最好，這表明PCI在血管再通，使血管恢復(fù)血運(yùn)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，距離發(fā)病時(shí)間越近血管再通越能夠降低患者的痛苦，患者在進(jìn)行PCI后，病變血管迅速開(kāi)通，改善心肌供血、供氧，縮短受累心肌缺血、缺氧、壞死的時(shí)間，減少心肌細(xì)胞壞死，改善心功能〔23〕，能盡早緩解心肌梗死癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

PCI運(yùn)用在當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)愈漸成熟，器械的完善，技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)步使得患者在行PCI后早期并發(fā)癥和晚期再狹窄的發(fā)生概率降低，而傳統(tǒng)的藥物治療也是由于患者病情不允許或其他方面原因而采取的療法，患者在接受藥物治療時(shí)，同樣可以達(dá)到緩解癥狀、控制病情的目的，可由于一些觀念上的誤區(qū)，使得他們的生活質(zhì)量明顯高于行PCI的患者。

本文說(shuō)明生活質(zhì)量的好壞與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，高收入的AMI合并DM患者生活質(zhì)量更好，經(jīng)濟(jì)因素決定了患者早期預(yù)防和診斷，且影響了其治療、療效、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，原因在于經(jīng)濟(jì)條件足夠支持的情況下，患者及家屬可選擇最適合自身的治療方法，這其中包括治療方式、治療藥物和康復(fù)手法〔24〕，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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