探討腰硬聯合麻醉在老年人髖關節置換術中的應用與管理

張智卿

（青海省人民醫院，青海 西寧 810007）

0 引言

髖關節置換術是治療晚期髖關節疾病的有效方法，具有創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等特點，可有效恢復髖關節功能[1]。此外，髖關節置換術人群主要為老年人，老年患者耐受麻醉和手術的能力較差，因而選擇合理的麻醉方式對保證手術效果和患者安全具有重要臨床價值。腰硬聯合麻醉是臨床常用的一種椎管內阻滯技術，具有起效迅速、麻醉用藥量少、可控性強、患者手術期間循環穩定、并發癥少等優點，目前已經廣泛運用于下肢手術中[2]。本文選取我院收治的老年人髖關節置換術患者，采用腰硬聯合麻醉，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2015年6月至2017年5月在我院行髖關節置換術的老年患者180例，均經過醫院倫理學會同意，簽署知情同意書，排除肝腎功能不全和精神異常患者。按照隨機數字表法將180例患者分成觀察組和對照組，每組各90例，觀察組男性46例，女性44例，年齡在60～83歲，平均為（68.95±5.66）歲，體重在 45～84kg，平均為（56.95±8.64）kg；對照組男性47例，女性43例，年齡在60～82歲，平均為（68.79±5.59）歲，體重在45～85kg，平均為（57.06±8.76）kg。在性別、年齡、體重等基線資料上，2組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術前30min肌肉注射阿托品0.5mg+魯米那鈉100mg，入室后密切監測和記錄患者心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、主觀訴求等，建立靜脈通路。對照組采用硬膜外麻醉，患者取側臥位，穿刺部位選擇L2～L3椎間隙，穿刺成功后置入腰穿針穿破蛛網膜，見清亮腦脊液回流后注射0.75%的布比卡因+1%的利多卡因混合液，根據麻醉平面調節注射劑量。觀察組采用腰硬聯合麻醉，患者取側臥位，穿刺部位選擇L3～L4椎間隙，穿刺成功后置入腰穿針穿破蛛網膜，見清亮腦脊液回流后注射0.5%的左旋布比卡因1.2～1.5mL，退出腰麻針，向頭側置入硬膜外導管，置入深度為3cm，患者改成平臥位，測定腰麻阻滯范圍后，經硬膜外導管注射1.2%的鹽酸利多卡因3～5mL。在麻醉過程中若患者心率低于60次/min時，可對患者使用0.5mg阿托品；若患者血壓下降超過20%以上，可對患者使用10mg麻黃堿，適當調整患者輸液速度。

1.3 觀察指標

①比較2組麻醉起效時間、麻醉藥用量及麻醉效果；②記錄麻醉前及麻醉后5min、10min、30min、60min血流動力學和血氣指標變化，血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）和心率（HR）等，血氣指標包括血氧飽和度（SpO2）等；③統計術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

由統計學軟件（版本：SPSS 19.0）分析和處理數據，計數類數據采用χ2檢驗，以（%）描述；計量類數據采用t檢驗與（±s）描述。P＜0.05（或 ＞0.05），判斷數據的比較是否差異顯著。

2 結果

2.1 2組麻醉起效時間、麻醉藥用量及麻醉效果比較

觀察組麻醉起效時間和麻醉藥用量顯著少于對照組（P＜0.05），麻醉成功率顯著高于對照組（P＜0.05），結果見表1。

表1 2組麻醉起效時間、麻醉藥用量及麻醉效果比較[±s, n(%)]

表1 2組麻醉起效時間、麻醉藥用量及麻醉效果比較[±s, n(%)]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 麻醉起效時間（min）麻醉藥用量（mL） 麻醉成功率觀察組 903.54±0.95* 7.35±2.12* 90（100.0）*對照組 9013.51±3.2814.08±3.3481（90.0）

2.2 2組麻醉前后MAP變化

在MAP上，2組麻醉前比較無顯著差異（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組麻醉后5min、10min、30min、60min明顯下降并趨于穩定，結果見表2。

2.3 2組麻醉前后HR變化

在HR上，2組麻醉前比較無顯著差異（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組麻醉后5min、10min、30min、60min明顯下降并趨于穩定，結果見表3。

2.4 2組麻醉前后SpO2變化

在SpO2上，2組麻醉前比較無顯著差異（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組麻醉后5min、10min、30min、60min更為穩定，結果見表4。

2.5 2組不良反應比較

觀察組術后共發生中重度疼痛1例，對照組術后發生中重度疼痛1例，惡心嘔吐1例，均自行消失；2組均未見嚴重不良反應，未見深靜脈血栓發生。

3 討論

髖關節置換術是目前髖關節疾病治療的最優治療方案，但是接受髖關節置換術的患者以老年人為主，老年患者生理功能出現衰退，再加上合并呼吸系統疾病、心腦血管疾病等，因而手術過程中選擇安全有效的麻醉方式至關重要[3-4]。研究表明，老年人機體代謝降低，對麻醉藥物敏感性增加，而且術中可能會出現血流動力學紊亂，而且術后可能會存在蘇醒延遲、呼吸恢復效果不佳等，因而手術中要選擇對老年患者機體影響小的麻醉方式[5-6]。

表2 2組麻醉前后MAP變化（±s，mmHg）

表2 2組麻醉前后MAP變化（±s，mmHg）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

觀察組 9094.7±6.886.5±7.6* 80.4±8.7* 75.6±8.8* 70.7±9.5*對照組 9092.9±9.892.6±9.593.7±10.591.2±9.587.6±13.5

表3 2組麻醉前后HR變化（±s，次/min）

表3 2組麻醉前后HR變化（±s，次/min）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

觀察組 9083.5±19.480.6±16.8* 77.4±15.6* 74.8±13.4* 72.6±15.1對照組 9081.7±18.970.6±17.665.8±12.666.9±15.475.3±13.5

表4 2組麻醉前后SpO2變化（±s，%）

表4 2組麻醉前后SpO2變化（±s，%）

注：與對照組比較，*P＜0.05

觀察組 9090.9±5.491.6±4.8* 92.1±4.2* 90.5±1.4* 92.5±2.9*對照組 9089.8±3.895.1±5.495.3±5.894.2±2.588.4±3.6

對于麻醉方式的選擇主要考慮手術成功率、術中血流動力學和血氣指標、術后蘇醒時間等[7]。單純硬膜外麻醉術中難以掌握合適的麻醉劑量，誘導時間長，阻滯不全發生率高，麻醉失敗率較高，對老年患者而言麻醉效果較差[8]。研究發現，硬膜外麻醉的失敗率在9%左右[9]，老年患者常常因手術牽拉反應重、腹肌緊張、效果差等造成手術操作困難，需要改成全麻才能完成手術。腰硬聯合麻醉具有以下優點：①麻醉起效快，阻滯完善，能夠使皮膚肌肉保持良好的松弛狀態，可使操作者更好地完成深部組織清理，促進傷口早日愈合。②鎮痛效果顯著，注藥后3min可出現麻醉平面，10～15min后麻醉平面固定，具有完全的肌肉松弛作用[10-11]。③可有效控制術中患者血流動力學指標的穩定，麻醉時間短、患者疼痛時間少，降低患者的應激反應，保護心血管功能[12]。④可有效控制麻醉平面在T10以下，術中可及時補充麻醉藥物劑量，提高麻醉手術的可控性及安全性[13]。

大量臨床研究表明，腰硬聯合麻醉是一種高效、安全的麻醉方式，有效避免了傳統麻醉藥物作用時間短、不良反應多、可操作性差、不能連續給藥等缺點，集合了傳統腰麻和硬膜外麻醉的優點，可廣泛應用于臨床手術中。本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉患者麻醉起效時間和麻醉藥用量顯著少于硬膜外麻醉（P＜0.05），麻醉成功率顯著高于硬膜外麻醉（P＜0.05），這提示腰硬聯合麻醉麻醉起效時間快，麻醉藥用量少，麻醉成功率高。本研究中在MAP、HR上，與硬膜外麻醉患者比較，腰硬聯合麻醉患者麻醉后5min、10min、30min、60min明顯下降并趨于穩定；在SpO2上，與硬膜外麻醉比較，腰硬聯合麻醉患者更為穩定；這提示腰硬聯合麻醉可有效控制術中血流動力學穩定，降低應激反應[14-15]。此外，兩種麻醉方式均未見嚴重不良反應，未見深靜脈血栓發生。麻醉過程中需要注意麻醉藥物推注速度要盡量緩慢，避免粗暴操作，避免使用質地過硬的導管，以減少損傷硬膜外腔組織和神經根造成神經并發癥的發生。

綜上所述，腰硬聯合麻醉在老年人髖關節置換術中整體麻醉效果優于硬膜外麻醉，起效迅速，可控性強，麻醉效果好，患者血流動力學和循環指標穩定，不良反應少，可作為臨床首選麻醉方式。