預(yù)靜脈滴注晶體液和膠體液對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓預(yù)防效果的對(duì)比研究

王景義，劉偉亞

腰硬聯(lián)合麻醉因起效快﹑神經(jīng)阻滯完全﹑鎮(zhèn)痛效果確切﹑肌松良好及局麻藥毒性作用較小而廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但其低血壓發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率高達(dá)80%，如未及時(shí)有效處理則易引起胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致Apgar評(píng)分降低［1］。圍術(shù)期有效的容量治療是保證母體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)﹑胎兒氧供需平衡的關(guān)鍵；此外，也是減少術(shù)中血管活性藥物用量的有效措施［2］。本研究旨在比較預(yù)靜脈滴注晶體液和膠體液對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3—9月在北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，單胎足月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；（2）術(shù)前血常規(guī)﹑尿常規(guī)﹑凝血功能﹑肝腎功能﹑感染四項(xiàng)均在參考范圍且心電圖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒畸形﹑胎盤(pán)早剝﹑前置胎盤(pán)﹑胎盤(pán)植入者；（2）合并妊娠期糖尿病﹑妊娠期高血壓及神經(jīng)功能障礙者；（3）有椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌證者。將所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為晶體組和膠體組，每組30例。兩組產(chǎn)婦ASA分級(jí)﹑年齡﹑身高﹑體質(zhì)量及妊娠周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦入室后均常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉前15 min晶體組產(chǎn)婦快速靜脈滴注乳酸林格氏液（青島捷世康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）500 ml﹑膠體組產(chǎn)婦快速靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）500 ml；產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～L3間隙穿刺，有腦脊液流出后緩慢注射等比重0.5%布比卡因7.5 mg，頭側(cè)給藥，注射時(shí)間30～40 s，注射完畢后置入硬膜外導(dǎo)管，頭側(cè)置管3～4 cm，操作完成后產(chǎn)婦改為仰臥位，并將手術(shù)床向左傾斜15°～30°，以減輕子宮對(duì)腹膜后大血管的壓迫，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。調(diào)節(jié)麻醉平面在T4以下，常規(guī)面罩吸氧。術(shù)中若發(fā)生低血壓則靜脈注射麻黃堿10～15 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用GE Aisys CS2麻醉工作站監(jiān)測(cè)血壓，記錄兩組產(chǎn)婦入室時(shí)（T0）﹑麻醉后即刻（T1）﹑麻醉后3 min（T2）﹑麻醉后5 min（T3）﹑麻醉后10 min（T4）﹑手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)（T5）﹑胎兒娩出時(shí)（T6）及出室時(shí)（T7）血壓，包括收縮壓﹑舒張壓﹑平均動(dòng)脈壓。觀察兩組產(chǎn)婦麻醉期間低血壓發(fā)生率，以血壓低于入室血壓的20%定義為低血壓［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓 兩組產(chǎn)婦T0﹑T1﹑T4﹑T5﹑T6﹑T7時(shí)收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膠體組產(chǎn)婦T2﹑T3時(shí)收縮壓高于晶體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2﹑圖1）。

2.2 舒張壓 兩組產(chǎn)婦T0﹑T1﹑T4﹑T5﹑T6﹑T7時(shí)舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膠體組產(chǎn)婦T2﹑T3時(shí)舒張壓高于晶體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3﹑圖2）。

2.3 平均動(dòng)脈壓 兩組產(chǎn)婦T0﹑T1﹑T4﹑T5﹑T7時(shí)平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膠體組產(chǎn)婦T2﹑T3﹑T6時(shí)平均動(dòng)脈壓高于晶體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4﹑圖3）。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of SBP between the two groups at different time points

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of SBP between the two groups at different time points

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7晶體組 30 122±9 117±15104±11 76±13 108±16113±10123±13113±12膠體組 30 122±10 116±7 114±8 110±6 110±10 111±7 116±6 113±7 t值 0.03 -0.15 3.28 7.27 0.33 -0.46 -1.58 0.12 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較（，mm Hg）Table 3 Comparison of DBP between the two groups at different time points

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較（，mm Hg）Table 3 Comparison of DBP between the two groups at different time points

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7晶體組 30 73±7 66±10 57±8 41±5 58±13 59±9 59±5 60±5膠體組 30 72±8 66±8 66±7 56±9 61±8 58±8 58±7 61±7 t值 -0.59 0.00 2.50 5.00 0.85 -0.25 -0.15 0.81 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of MAP between the two groups at different time points

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of MAP between the two groups at different time points

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7晶體組 30 93±8 89±11 79±11 55±9 78±12 81±7 79±8 78±7膠體組 30 93±5 87±7 90±8 80±8 81±11 82±10 84±6 80±6 t值 0.08 -0.38 2.46 5.23 0.61 0.28 2.49 0.96 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 低血壓發(fā)生率 麻醉期間，晶體組產(chǎn)婦發(fā)生低血壓8例，低血壓發(fā)生率為26.7%；膠體組產(chǎn)婦發(fā)生低血壓2例，低血壓發(fā)生率為6.7%。膠體組產(chǎn)婦麻醉期間低血壓發(fā)生率低于晶體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P＜0.05）。

圖1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化折線圖Figure 1 Broken line graph for change of SBP in the two groups

圖2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓變化折線圖Figure 2 Broken line graph for change of DBP in the two groups

圖3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化折線圖Figure 3 Broken line graph for change of MAP in the two groups

3 討論

低血壓是在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，究其原因主要是妊娠晚期增大的子宮壓迫下腔靜脈而使盆腔和下腔靜脈血液回流受阻及麻醉后交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張﹑周?chē)茏枇档桐p血液在周?chē)苡贉轨o脈回心血量減少﹑心輸出量下降［4-5］。持續(xù)性低血壓一方面易使產(chǎn)婦腦供血減少，引發(fā)惡心嘔吐；另一方面，還可引起胎盤(pán)組織供血供氧減少，導(dǎo)致胎兒酸血癥及新生兒 Apgar評(píng)分降低［1，6］。

既往臨床主要通過(guò)液體治療﹑改變體位及應(yīng)用血管活性藥物預(yù)防圍麻醉期低血壓，傳統(tǒng)液體治療方法為補(bǔ)充晶體液，但晶體液經(jīng)靜脈滴注后很快向組織間隙分布，在血管內(nèi)存留時(shí)間較短，而晶體液的再分布又會(huì)引起心房利鈉肽分泌，進(jìn)而導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，增加晶體液排出速率，擴(kuò)容效果有限，且靜脈滴注量過(guò)大易增加肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1，7-8］。羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液屬于人工合成膠體，平均分子量為130 000，其中Na+137.0 mmol/L﹑K+4.0 mmol/L﹑Mg2+1.5 mmol/L﹑Cl-110.0 mmol/L﹑CH3COO-34.0 mmol/L，pH 值 為5.7～6.5，理論克分子滲透壓為 286.5 mOsm/L，t1/2為 4～6 h。羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液可選擇性地堵塞和封閉毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙，有效改善微循環(huán)灌注，抑制毛細(xì)血管滲漏﹑維持膠體滲透壓穩(wěn)定，經(jīng)靜脈滴注后可較長(zhǎng)時(shí)間停留于血液中，進(jìn)而提高血漿滲透壓，增加組織液回流及血容量；此外，其還能有效改善心泵功能，增加心輸出量，降低血管阻力，增加內(nèi)臟血流量，其擴(kuò)容能力等于甚至超過(guò)其滴注量［9］。既往研究結(jié)果顯示，膠體液在有效預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的同時(shí)，還有助于減少產(chǎn)婦由低血壓引起的惡心嘔吐等不適及胎盤(pán)組織血液灌注不足引起的胎兒宮內(nèi)缺氧﹑酸血癥等［1，4，6］。有研究結(jié)果顯示，大量使用羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液行液體治療可能會(huì)影響產(chǎn)婦凝血功能［4］；但也有研究結(jié)果顯示，凝血功能與內(nèi)環(huán)境的pH值和電解質(zhì)水平有關(guān)，羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液以更接近生理狀態(tài)的復(fù)方電解質(zhì)溶液為載體，能有效維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，且羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液具有較低分子量，每日最大輸入劑量為50 ml/kg［10-11］；此外，羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液分子結(jié)構(gòu)與人體糖原結(jié)構(gòu)較為接近，故患者變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低［3］。

本研究旨在比較預(yù)靜脈滴注晶體液和膠體液對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防效果，結(jié)果顯示，膠體組產(chǎn)婦T2﹑T3時(shí)收縮壓和舒張壓高于晶體組，T2﹑T3﹑T6時(shí)平均動(dòng)脈壓高于晶體組，提示與晶體液相比，預(yù)靜脈滴注膠體液能更有效地穩(wěn)定腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉期間血壓。本研究結(jié)果還顯示，膠體組產(chǎn)婦麻醉期間低血壓發(fā)生率低于晶體組，提示與晶體液相比，預(yù)靜脈滴注膠體液能更有效地預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉期間低血壓的發(fā)生。

綜上所述，與晶體液相比，預(yù)靜脈滴注膠體液可更有效地穩(wěn)定腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉期間血壓，進(jìn)而更有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。