針刺輔助全麻在后循環缺血性腦卒中支架置入術中的應用

趙春美,謝思寧,張晴,賈春蓉,安立新

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針刺輔助全麻在后循環缺血性腦卒中支架置入術中的應用

趙春美1,謝思寧1,張晴1,賈春蓉1,安立新2

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 100050;2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院,北京 100050)

觀察針刺輔助全身麻醉對后循環缺血性腦卒中患者圍術期腦血流及腦神經功能的影響。將52例后循環缺血性腦卒中(PCIS)支架置入術患者,根據隨機數字表法分為電針組(A組)19例,經皮穴位電刺激組(T組)18例和假電針對照組(C組)15例。A組進行針刺,T組進行經皮穴位電刺激,C組采用假電針。測定所有患者術前、治療30 min后、術后30 min、術后1天大腦后動脈(Posterior cerebral artery, PCA)的平均腦血流速度(Vm)。記錄術后1周、1個月和3個月的NIHSS、mRS評分。3組PCA術前、術后30 min、術后1 d Vm比較差異均無統計學意義(＞0.05)。A組和T組治療30 min后PCA的Vm較術前升高(＜0.05)。術后1周,A組和T組NIHSS評分均低于C組(＜0.05),A組和T組mRS評分為0級的患者均多于C組(＜0.05)。而3組術后1個月、3個月的神經功能評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。電針或經皮穴位電刺激復合全身麻醉應用于PCIS患者,刺激30 min可增加PCA腦血流,加速術后早期(1周)的神經功能恢復,而對遠期的神經功能預后沒有影響,是一種值得應用的麻醉方法。

針刺療法;經皮穴位電刺激;電針;血管假體植入;腦梗死

目前,缺血性腦卒中(ischemic stroke, IS)是致殘的主要原因之一,其分為前循環IS和后循環缺血性腦卒中(PCIS),PCIS約占IS的20%[1]。PCIS主要累及椎-基底動脈系統供應的腦組織,包括腦干、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質。PCIS具有診斷困難、復發率高、死亡率高、致殘率高等特點,但既往研究大多集中于前循環IS,鮮有關于PCIS的研究[2]。治療PCIS的外科手段主要為后循環腦血管內支架置入術(Posterior circulation percutaneous brace implantation, PCPBI)。臨床上,顱外段PCPBI往往在局麻下進行,而顱內段PCPBI往往選擇在全麻下進行。顱內段PCPBI手術患者往往因為高齡、合并癥多、術前基礎狀態差,其麻醉維持難度極大。全麻下PCPBI已成為臨床急需解決的難題。

針刺被廣泛用于治療卒中后抑郁狀態[3]、偏癱[4]、痙攣狀態[5]及提高卒中后患者記憶力[6]等多個方面。目前有關針刺輔助麻醉的臨床研究多集中于神經外科開顱手術的患者,已顯示出可以縮短麻醉恢復時間、提高麻醉質量、促進術后恢復的優勢[7]。迄今未見將針刺應用于顱內段PCPBI手術術中的研究。

本研究擬將經皮穴位電刺激(TEAS)及電針(EA)復合全身麻醉應用于顱內段PCPBI手術患者,觀察對圍術期腦血流量及術后腦神經功能的影響,探討適用于顱內段PCPBI手術的更為理想的麻醉方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準(KY-2014-050-02)。選擇2015年12月至2016年7月,擇期行全麻下PCPBI手術的PCIS患者共60例,排除2例急診患者,3例未簽署知情同意書患者,納入55例。采用查隨機數字表法隨機分為電針組(A組)20例,經皮穴位電刺激組19例(T組),假電針對照組(C組)16例。3組各剔除1例只做造影未置入支架患者,最終納入電針組(A組)19例,經皮穴位電刺激組(T組)18例,假電針對照組(C組)15例。3組性別、年齡、身高等一般資料比較,差異均無統計學意義,具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡18～80歲;②ASA為Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標準

①未簽署知情同意書;②妊娠及哺乳期女性;③肥胖,BMI＞35 kg/m2;④急診患者。

1.4 剔除標準

①造影結果顯示不能進行血管內治療的患者;②術中出現任何特殊情況終止治療的;③患者強烈要求中斷電針(EA)刺激的;④術中出現心跳驟停的。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

所有患者術前不使用鎮靜鎮痛藥。入室后,開放外周靜脈輸液,監測無創血壓、心率(Heart rate, HR)和脈搏氧飽和度等。麻醉誘導為依次靜注依托咪酯1 mg/kg、舒芬太尼0.2mg/kg及羅庫溴銨0.5 mg/kg。肌松后行喉罩置入,以潮氣量10 mL/kg,呼吸頻率12次/min純氧行機械通氣,氧流量為1 L/min。術中持續泵注異丙酚及瑞芬太尼。調節異丙酚泵注速度將BIS值控制在40～60之間。術中以患者術前基礎血壓值±(10%～20%)為基準,如果出現低血壓[平均動脈壓(Mean Blood Pressure, MAP)小于基礎值的20%]并持續達6 min時,加快輸液速度,必要時靜脈持續泵注多巴胺0.1～1mg/kg/min;心動過緩(HR小于50次/min)時,靜脈給予阿托品0.5 mg,必要時重復同樣劑量;高血壓(MAP大于基礎值的10%)持續6 min或/和心動過速(HR大于100次/min)持續6 min時,持續泵注尼莫地平0.1～0.5 mg/kg/h或/和艾司洛爾20～50 mg單次給予進行控制。心動過速(HR大于100次/min)時,靜脈給予艾司洛爾20～50 mg,必要時重復同樣劑量;出現惡心、嘔吐時靜注昂丹司瓊8 mg。

2.2 C組

選擇兩組穴位,一組為水溝(GV26)連百會(GV20);另外一組為合谷(L4)連外關(TE5)。在上述穴位上貼上導線,用紗布覆蓋并連接電刺激儀,不進行電刺激。

2.3 A組

取穴同C組。選擇患側穴位,管針進針約0.5～1.0寸,捻轉得氣后固定針柄,并連接電針儀。用兩根導線分別連接韓式穴位神經刺激儀(LH202H型),頻率2/100 Hz,疏密波,每3 s交替1次,波寬2 Hz時是0.6 ms,100 Hz時是0.2 ms,完全對稱雙向脈沖波,刺激強度以患者最大耐受程度為宜,電刺激時間為術前30 min直至手術結束。

2.4 T組

取穴同C組,在相應穴位貼上皮膚自粘電極(直徑3 cm),用兩根導線分別連接韓式穴位神經刺激儀。刺激頻率與A組相同,強度為病人最大耐受程度為宜。電刺激時間為術前30 min直至手術結束。

與針刺相關的操作均由中醫科專門醫師負責,并對所有患者在相應的穴位操作后用紗布覆蓋,麻醉醫師不清楚具體的穴位細節和分組情況。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察并記錄術前、術中及術后1 d血壓(MAP)和心率(HR)情況。使用經顱多普勒超聲(TCD-2000S)測得術前、針刺30 min、術后30 min、術后1 d的PCA(Posterior cerebral artery)收縮期腦血流速度(VP)、舒張期腦血流速度(Vd),分別取得3組Vp、Vd值并計算平均Vp、Vd值,得出相應的平均腦血流速度Vm,Vm=(Vp＋2Vd)/3;搏動指數(pulsatility index, PI),PI=(Vp－Vd)/Vm;阻抗指數(resistance index, RI),RI=(Vp－Vd)/Vp。記錄出現高灌注發生例數。高灌注定義為Vm升高至術前的兩倍及以上[8]。記錄術前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[9]、改良Rankin評分(mRS)[10]等神經功能評分。并隨訪患者1周、1個月、3個月NIHSS、mRS的神經功能評分。神經功能評分由專業的神經內科醫師進行評估,且評估醫師不清楚患者的分組情況。

3.2 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用檢驗或方差分析;非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示組間比較采用秩和檢驗。計數資料以百分比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗或確切概率法。＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組不同時間Vm、PI、RI及高灌注發生率比較

由表2可見,術前、術后30 min、術后1 d,3組Vm比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。治療30 min后,A組和T組Vm較術前升高(＜0.05)。術后30 min及術后1 d,3組Vm均較術前升高(＜0.05)。術后30 min,A組PI值及RI值均較術前升高(＜0.05)。術后1 d,C組和T組PCA的PI值和RI值均較術前升高(＜0.05)。無論術后30 min還是術后1 d,C組和A組未出現高灌注者,僅T組有1例(6%),3組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。

表2 3組不同時間Vm、PI和RI比較 (±s)

注:與同組術前比較1)＜0.05

3.3.2 3組不同時間mRS評分比較

3組患者在術后1周、1個月、3個月,mRS評分呈遞減趨勢。術后1周A組和T組mRS評分為0級(即完全沒有癥狀)患者多于C組(＜0.05),而A組和T組之間無統計學差異(＞0.05)。詳見表3。

表3 3組不同時點mRS評分比較 [例(%)]

注:與C組比較1)＜0.05

3.3.3 3組不同時間NIHSS評分比較

3組患者術前NIHSS評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。C組患者術后1周NIHSS評分與術前無明顯差異(＞0.05),而術后1個月、術后3個月NIHSS評分較術前降低(＜0.05)。術后1周、1個月、3個月,A組和T組NIHSS評分均較術前下降(＜0.01)。術后1周,A組和T組NIHSS評分均低于C組(＜0.05),而A組和T組比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表4。

3.3.4 3組不同時間點血壓及心率比較

治療30 min后,A組和T組MAP低于術前水平(＜0.05),3組術中及術后1 d MAP比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見圖1。拔管前5 min及拔管后5 min,A組和T組HR均低于C組(＜0.05),其余時間點3組HR比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見圖2。

表4 3組不同時點NIHSS評分的比較 [M(IQR)]

注:與同組術前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與C組比較3)＜0.05

圖1 3組不同時間MAP比較

圖2 3組不同時間HR比較

4 討論

針刺麻醉源于中國的針灸實踐,系在針刺鎮痛及其調整生理功能的基礎上發展而來。近年來,已證實了針刺對腦血管病的治療作用。首先針刺可明顯改善卒中后抑郁狀態[11-15]、促進偏癱恢復[16-18]、降低痙攣狀態的發生率[19-21]、促進認知功能的恢復[22-25]。其可通過多種途徑調節卒中后腦神經功能狀態,包括改善腦缺血局部微循環、調節血液狀態[26];調節信號轉導通路及蛋白質,減少細胞水腫,減輕再灌注損傷[27]等。

醒腦開竅針法在改善腦卒中患者神經功能方面明顯優于傳統療法[28]。故而本研究采用具有醒腦開竅作用的術側的一組穴位水溝、百會[29-30],同時還選擇了應用于神經外科開顱手術的優勢穴位合谷、外關[31]。本研究發現EA及TEAS可改善PCIS患者術后1周的NIHSS評分及mRS評分。PCIS雖然約占IS的20%[1]。但因累及椎-基底動脈系統供應的腦組織,包括腦干、小腦、中腦、丘腦、部分顳葉和枕葉皮質等重要部位,致死、致殘、復發率都很高,嚴重影響患者的預后。且這部分患者高齡、合并癥多、發病時狀態極差(很多患者出現意識障礙),其麻醉和手術是此類患者處理的難點。因此,如何處理PCIS患者支架置入術的麻醉,是臨床上的難題。

本研究將EA和TEAS輔助全身麻醉應用于PCPBI的患者,觀察其對圍術期腦血流的影響。研究發現,EA或TEAS 30 min后,A組和T組Vm較術前升高,而從血壓的監測可以看出刺激30 min時MAP較基礎值降低,說明此時腦血流的增加并不是由于血壓升高造成的。Ratmansky M等[32]也發現針刺25 min后腦卒中患者大腦中動脈Vm升高,且同時收縮壓是下降的,與本研究的結果相類似。3組患者術后30 min、術后1 d Vm均較術前升高。這是由于支架置入后血管再通,狹窄血管遠端血管腦血流速度增加所致。而3組之間術后30 min及術后1 d Vm并無統計學差異,說明EA及TEAS未能調整支架置入后的腦血流量(CBF)。即血管狹窄時,EA及TEAS能增加缺血區的CBF,而血管再通后,此調整作用尚未顯現。本研究觀察到的結果雖然例數較低,但提示了EA和TEAS對缺血腦組織的腦血流的調整作用,與腦組織自身的生理狀態(缺血狀態)相關,具體相關機制還有待于深入的研究。PI及RI是TCD的重要參數,主要評價動脈的順應性和彈性,可反映被檢測腦血管阻力變化,PI值及RI值增高,血管阻力增高,腦血管順應性(Cerebral Vasoreactivity, CVR)下降。Brci? I等[33]發現頸動脈支架置入后,狹窄側CVR在術后1 d及術后1個月均較術前改善。而本研究中,3組患者術后PI及RI均較術前增高,CVR下降,但此可能為一過性變化。而未持續監測術后遠期TCD也是本研究的局限性之一。

高灌注綜合征是PBI術后并發癥之一,嚴重者可引起頭痛、譫妄、癲癇發作、局灶性神經功能缺損等癥狀,一旦發現需立即治療。頸動脈內膜剝脫術后高灌注發生率為3.1%,PBI術后高灌注的發生率為6.8%[34],但目前僅有幾例關于PCPBI或后循環血管成形術后發生高灌注綜合征的報道[35]。本研究中僅T組發生1例高灌注,但患者神經功能評分并未發生惡化。3組患者高灌注發生率比較差異無統計學意義(＞0.05)。根據本團隊既往研究成果顯示,EA和TEAS應用于頸動脈支架植入術中可減少術后高灌注發生率。針刺麻醉對后循環和前循環高灌注影響不同,原因可能與前循環和后循環血管反應性不同有關。

本研究發現EA和TEAS均可改善PCPBI術后早期(1周)患者NIHSS評分及mRS殘障評分,明顯優于普通麻醉組,而對于術后1個月、3個月的神經功能未顯現出明顯改善。可以看出,電針和經皮穴位電刺激的應用,加速了后循環缺血性腦卒中患者支架置入術的術后神經功能的恢復,即患者在短期內(1周)神經功能(NIHSS評分和mRS殘障評分)能夠明顯改善。雖然,術后1個月、3個月3組患者的神經功能均達到改善且沒有差異,但早期的快速改善明顯增加了患者對治療的信心,有利于此類患者的術后恢復。以往的研究中,Li Y等[4]通過針刺百會、風池、曲池等穴位可顯著提高患者的運動功能和日常生活的活動能力。Wang S等[36]發現針刺可改善患者術后記憶量表總分及記憶商。Alexander DN等[37]預實驗結果顯示針刺的治療作用大多集中于IS后2～3周內。上述研究結果與本研究結果一致。進一步證明EA和TEAS應用于PCPBI的患者的益處。

然而,本研究也有其局限性。首先,樣本量較少,某些并發癥如高灌注發生率太低,未能看出針刺療法對高灌注的發生的影響。其次,針刺對PCPBI手術患者的遠期神經功能的恢復,影響并不顯著,可能由于本研究僅術中應用電針,如果術后持續應用電針治療數日,估計對神經功能的治療效果會更加顯著,這依賴于筆者下一步進行更為嚴謹和深入的研究。

綜上所述,EA及TEAS復合全身麻醉應用于PCPBI手術,刺激30 min后PCA的CBF增加,而對術后的腦血流影響并不明顯。PCPBI手術可改善IS患者的神經功能,而EA及TEAS可明顯改善術后1周患者的神經功能評分,加速PCIS患者的早期神經功能的恢復,而對遠期的神經功能沒有影響。EA及TEAS復合全身麻醉應用于PCPBI手術,是一種值得應用的麻醉方案。

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Application of Acupuncture as Adjunct to General Anesthesia in Stent Implantation for Posterior Circulation Ischemic Stroke

ZHAO Chun-1,-1,1,-1,-2.

1.,,100050,; 2.,,100050,

To observe the effect of acupuncture as adjunct to general anesthesia on perioperative cerebral circulation and cranial nerve function in posterior circulation ischemic stroke (PCIS).Fifty-two PCIS patients going to receive stent implantation were randomized by using the random number table into an electroacupuncture group (group A) of 19 cases, a transcutaneous electrical acupoint stimulation group (group T) of 18 cases and a sham electroacupuncture control group (group C) of 15 cases. Group A received acupuncture, group T received transcutaneous electrical acupoint stimulation, and group C received sham electroacupuncture, respectively. The mean cerebral blood flow velocity (Vm) of the posterior cerebral artery (PCA) was detected prior to the operation, after 30-minute treatment, 30 min after the operation, and 1 d after the operation. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) scores were recorded 1 week, 1 month and 3 months after the operation.The inter-group differences among the three groups in the Vm of PCA were statistically insignificant prior to the operation, 30 min after the operation and 1 d after the operation (＞0.05). The Vm of PCA increased significantly in group A and T after 30-minute treatment compared with the value prior to the operation (＜0.05). One week after the operation, the NIHSS scores of group A and T were significantly lower than the score of group C (＜0.05), and there were more patients estimated level 0 by the mRS in group A and T compared with the number of people in group C (＜0.05). One month and 3 months after the operation, there were no significant differences in the nerve function score among the three groups (＞0.05).Thirty minutes of electroacupuncture or transcutaneous electrical acupoint stimulation as adjunct to general anesthesia can increase the blood flow of PCA, accelerate the recovery of nerve function in the early stage (in one week), but produce no influence on long-term prognosis of nerve function. Therefore, this anesthesia method is worth applying.

Acupuncture therapy; Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Electroacupuncture; Blood vessel prosthesis implantation; Cerebral infarction

1005-0957(2018)07-0751-07

R246.2

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0751

2018-02-01

北京市中醫藥發展基金項目(JJ2014-04)

趙春美(1992—),女,2015級碩士生,Email:zhaochunmei1206@163.com

安立新(1972—),女,副教授,碩士生導師,Email:anlixin8120@163.com

A