栝樓桂枝湯經穴導入對腦卒中后痙攣性足下垂的療效觀察

林凌,程熙,林志誠,2,高燕玲,賴靖慧

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栝樓桂枝湯經穴導入對腦卒中后痙攣性足下垂的療效觀察

林凌1,程熙1,林志誠1,2,高燕玲1,賴靖慧1

(1.福建中醫藥大學附屬康復醫院,福州 350003;2.福建中醫藥大學,福州 350000)

觀察栝樓桂枝湯經穴導入對腦卒中后痙攣性足下垂的影響。將31例腦卒中后痙攣性足下垂患者隨機分為治療組和對照組,治療組采取栝樓桂枝湯經穴導入治療;對照組采取栝樓桂枝湯常規口服。觀察兩組治療前后臨床痙攣指數(CSI)、Berg平衡量表(BBS)、改良Barthel指數(MBI)評分變化,并利用表面肌電圖采集足背屈時脛骨前肌、腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG),計算踝背伸時協同收縮率(CR)。兩組治療后的CSI評分、BBS評分、MBI評分、足背屈時脛骨前肌和腓腸肌iEMG、踝背伸時CR與同組治療前比較,差異有統計學意義(＜0.05);治療組治療后CSI評分、BBS評分、MBI評分,足背屈時脛骨前肌和腓腸肌iEMG、踝背伸時CR均優于對照組(＜0.05)。栝樓桂枝湯經穴導入能夠改善腦卒中后痙攣性足下垂。

足畸形;穴位離子透入;穴位療法;栝樓桂枝湯;肌電圖;中風后遺癥

研究發現高達90%的腦卒中恢復期患者可伴隨不同程度的痙攣性足下垂[1]。痙攣性足下垂作為腦卒中預后不良的獨立危險因素,嚴重影響了腦卒中患者平衡、步態,降低其生存質量[2],故針對腦卒中后痙攣性足下垂的治療尤為重要,是康復領域關注的熱點。前期研究證實,栝樓桂枝湯對腦卒中后肢體痙攣確有其效[3-4]。本研究在此基礎上,利用中醫經穴理論,借助中藥定向透入技術,將栝樓桂枝湯經穴導入痙攣肌群,以期為臨床治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2017年6月福建中醫藥大學附屬康復醫院住院的腦卒中后痙攣性足下垂患者34例,按倫理學要求簽署知情同意書。采用隨機對照表將受試者隨機分為兩組,治療組18例,對照組16例,同時進行隨機隱藏。治療組1例在訓練過程中出現嚴重并發癥未完成研究。對照組2例因依從性差未完成研究。最終納入治療組17例,對照組14例。兩組一般資料比較無統計學差異(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2010年《中國中醫藥學會腦血管病防治指南》關于“腦卒中”的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準并經CT或MRI證實的患者;②年齡50～75歲;③踝關節背屈肌張力評分改良Ashworth 量表[5](modified Ashworth scale, MAS)≥3;④意識清楚,無嚴重臟器疾病,能夠配合研究者;⑤無認知障礙而影響研究者。

1.4 排除標準

①其他原因導致的痙攣性足下垂;②踝關節攣縮;③深部肌肉萎縮;④治療前進行過肌腱牽拉術、神經阻滯術或巴氯芬泵治療;⑤伴隨認知障礙無法配合研究者。

1.5 剔除標準

①入組后發現不符合納入標準者;②取得隨機號入組后未完成干預措施者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均接受腦卒中二級預防治療,進行抗痙攣的康復訓練,根據情況服用抗痙攣藥物,解除尿潴留、感染、皮膚褥瘡等加重痙攣的誘發因素?？祻陀柧毞桨竻⒄?010版《中國腦卒中康復治療指南》制定,具體為①靜息狀態下抗痙攣良肢體位的正確擺放;②關節負重,負重體位下改善肌肉痙攣,站位時患側下肢負重;③手法治療,持續牽拉,緩慢而持續地被動牽伸痙攣肌肉,牽伸時力量應緩慢增加,當感覺肌肉等軟組織的抵抗時,在此位置應保持15 s以上,然后放松,反復進行;④神經肌肉促進技術,如采用Bobath技術中的控制關鍵點和反射性抑制,PNF技術中下肢屈曲模式,Rood技術中的緩慢牽拉及肢體負重,Brunnstrom技術中的緊張性迷路反射;⑤肌力訓練,針對痙攣肌的拮抗肌(脛骨前肌)進行肌力訓練?？祻陀柧毭咳?次,每次50 min。每周進行6 d訓練,休息1 d,共訓練5周。

2.2 治療組

采用栝樓桂枝湯經穴導入治療。方藥組成為栝樓根30 g,桂枝9 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗6 g。中藥統一由福建中醫藥大學附屬康復醫院煎藥室制備。采用全自動煎藥機煎藥,濃煎50 mL。應用NPD-4BS型中醫定向透藥治療儀,將濃煎50 mL的栝樓桂枝湯均勻浸濕2塊電極片,分別放置于三陰交穴、飛揚穴,藥墊上方放置電極板后用繃帶固定。選擇頻率10～20 Hz,熱度2～3單位,每次25 min,每日1次。共治療5周。

2.3 對照組

口服栝樓桂枝湯。方藥組成同治療組。中藥統一由福建中醫藥大學附屬康復醫院煎藥室制備。采用全自動煎藥機煎藥,濃煎100 mL,每日1劑,分早晚兩次飯后服用。共治療5周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床痙攣指數(Clinic Spasticity Index, CSI)[6]

采用CSI評定患者踝關節痙攣程度。

3.1.2 Berg平衡量表[7](Berg Balance Scale, BBS)

采用BBS評定患者總體平衡功能。

3.1.3 改良Barthel指數(MBI)

采用MBI評定患者的日常生活能力。

3.1.4 sEMG數據

采集兩組患者治療前后足背屈下脛骨前肌和腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG)和踝背伸時的協同收縮率(co-contraction ratio, CR)。測試前給予患者3 min的訓練,以幫助其熟悉測試過程。在主動足背屈情況下采集脛骨前肌和腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG),測3次,取其最大值做分析。同時收集踝關節背伸時的協同收縮率,計算公式[8]為協同收縮率=[拮抗肌積分肌電面積/(主動肌積分肌電面積＋拮抗肌積分肌電面積)]×100%。

各項評定均由同一醫師進行測評,該醫師不參加治療,也不知道受試者的分組情況。

3.2 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗。計量資料服從正態分布以均數±標準差表示,采用檢驗,不符合正態分布采用秩和檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后CSI評分比較

兩組治療前CSI評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后CSI評分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后CSI評分優于對照組(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSI評分比較 (±s,分)

3.3.2 兩組治療前后BBS評分比較

兩組治療前BBS評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后BBS評分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后BBS評分優于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BBS評分比較 (±s,分)

3.3.3 兩組治療前后MBI評分比較

兩組治療前MBI評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后MBI評分均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后MBI評分優于對照組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

3.3.4 兩組治療前后足背屈時脛骨前肌iEMG比較

兩組治療前足背屈時脛骨前肌iEMG比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后足背屈時脛骨前肌iEMG均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后足背屈時脛骨前肌iEMG優于對照組(＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后足背屈時脛骨前肌iEMG比較 (±s,分)

3.3.5 兩組治療前后足背屈時腓腸肌iEMG比較

兩組治療前足背屈時腓腸肌iEMG比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后足背屈時腓腸肌iEMG均較治療前改善(＜0.05),治療組治療后足背屈時腓腸肌iEMG優于對照組(＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后足背屈時腓腸肌iEMG比較 (±s,分)

3.3.6 兩組治療前后踝背伸時CR比較

兩組治療前踝背伸時CR比較差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后踝背伸時CR均較治療前改善(＜0.05),其中治療組治療后踝背伸時CR優于對照組(＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后踝背伸時CR比較 (±s)

4 討論

腦卒中后痙攣性足下垂是中樞神經系統受損,反射性交感神經營養不良而引起的一種并發癥,又與調節踝關節伸肌體位反射以改變重力支撐水平的變化有關[9]。腦損傷后患者大腦皮層支配的高級運動受到抑制,下肢伸肌張力增高,易出現足下垂內翻[10]。痙攣性足下垂嚴重影響腦卒中患者的康復進展,因此改善腦卒中患者痙攣性足下垂,是改善平衡,預防跌倒,提高日常生活和參與能力的重要手段。

評價方法中臨床痙攣指數(CSI)評定內容包括肌張力、腱反射及陣攣3個方面,特別適用于腦損傷和脊髓損傷后的下肢痙攣(特別是累及踝關節的痙攣)的評定[11]。由于量表評定易受測試者及受試者的動機影響,因此選擇了表面肌電圖客觀、量化評價其肌張力變化情況。表面肌電信號(sEMG)是將神經肌肉活動時產生的生物電變化,在皮膚表面通過表面電極加以放大、顯示記錄所得到的時間序列信號[12]。其指標肌電積分(iEMG)常用于分析肌肉在單位時間的收縮特征,與肌張力呈正相關。腦卒中下肢痙攣后踝關節背伸的主動肌和拮抗肌協同收縮明顯,其協同收縮程度即反應了其痙攣的程度,故研究踝背伸時相互拮抗的肌肉作為檢測對象,通過檢測積分肌電值評價治療前后肌張力的改變,計算相互拮抗肌肉的協同收縮率,評價肢體運動時主動肌與拮抗肌的協同情況。BBS量表是目前國內評價整體平衡功能最常用的量表,具有較好的信度、效度。改善腦卒中患者痙攣性足下垂的最終目的是為了預防跌倒,改善其日常生活能力,因此本研究采用MBI評價平衡訓練前后患者日常生活能力的變化。

栝樓桂枝湯源于《金匱要略》,處方包括栝樓、桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗六味藥物,具有解肌和營,舒緩筋脈,主治太陽柔痙體強證,臨床廣泛應用于腦卒中后肢體痙攣、頸椎病、癲癇等[13-15]。另有學者通過基礎實驗發現,栝樓桂枝湯抑制腦缺血再灌注中興奮性氨基酸的累積,調節興奮性氨基酸和抑制性氨基酸遞質的動態平衡,減輕興奮性氨基酸毒性,發揮腦保護作用從而間接達到改善腦卒中后肌肉痙攣的作用[16]。

中藥定向透入法是利用非對稱中頻電流產生的電場,使用中藥離子成分產生定向推動力,使中藥湯劑中的有效成分深入有效地透過皮膚黏膜快速地進入人體,直接作用于患者病灶,具有解除痙攣、消腫止痛、疏通經絡等作用[17]。中藥定向透入安全,簡易,給藥途徑安全穩定,無口服藥引起的胃腸刺激作用,毒性藥材經炮制后利用離子導入體內,比直接口服該藥要安全,已廣泛應用于中風后遺癥、糖尿病周圍神經病變等[18-19]。

中醫經絡理論認為,腦卒中急性期過后,肌張力由低下變為亢進,多責之于久病氣血運行不暢,脈絡阻滯,筋脈失養,陰陽經氣失調,即脾、肝、腎三陰經經氣有余,而胃、膽、膀胱三陽經經氣不足?，F代醫學亦證實,腧穴刺激對腦卒中后處于異?；顒訝顟B的脊髓運動神經元具有抑制功能,從而起到降低肌緊張,緩解肌痙攣的作用[20]。三陰交為足太陰脾經要穴,位于脛骨后緣與比目魚肌之間,深層有趾長屈肌,主治下肢痿痹。飛揚穴為足太陽膀胱經絡穴,當腓腸肌和比目魚肌之間。兩穴均位于下肢伸肌側,通過藥物導入能夠使過強的肌張力得到抑制,從而達到屈-伸肌群平衡,改善足下垂。

本研究結果顯示,相比傳統服藥方法,利用經絡理論,將栝樓桂枝湯經穴直接導入相關痙攣肌群,能很好地緩解痙攣,從而改善平衡,提高患者日常生活能力。

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Therapeutic Observation of Acupoint Iontophoresis withDecoction for Spastic Foot Drop After Cerebral Stroke

1,1,-1,2,-1,-1.

1.,350003,; 2.,350000,

To observe the effect of acupoint iontophoresis withdecoction on spastic foot drop after cerebral stroke.Thirty-one patients with spastic foot drop after cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group. The treatment group was intervened by acupoint iontophoresis withdecoction; the control group was intervened by oral administration ofdecoction. The two groups were evaluated using the Clinical Spasticity Index (CSI), Berg Balance Scale (BBS) and Modified Barthel Index (MBI) before and after the intervention. The surface electromyography (sEMG) was used to collect the integrated electromyography (iEMG) of tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle under dorsiflexion of foot and calculate the co-contraction ratio (CR) under ankle dorsal extension.The CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05). After the treatment, the CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension in the treatment group were significantly better than those in the control group (＜0.05).Iontophoresis withdecoction can improve spastic foot drop after cerebral stroke.

Foot abnormality; Acupoint iontophoresis; Acupoint therapy;decoction; Electromyography; Post-stroke sequelae

1005-0957(2018)07-0746-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0746

2017-12-26

福建省衛生計生委中青年骨干人才培養項目(2017-ZQN-68);福建省康復產業研究院(2015Y2001-43)

林凌(1987—),女,住院醫師,Email:119371578@qq.com