加蓋島狀皮瓣法在小兒尿道下裂手術中的應用

林國雄 李權 林海

加蓋島狀皮瓣法尿道成形術(Onlay術式)是目前較常用于合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂的術式。筆者自2015年1月至2016年3月應用該術式治療小兒尿道下裂105例，隨訪觀察其療效，現將結果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本組105例尿道下裂患兒，年齡1.5～10歲，平均5.5歲。采用加蓋島狀皮瓣法手術進行；病理類型為冠狀溝型35例，陰莖體型68例，陰莖陰囊交界型2例，均伴有輕中度陰莖下彎。

二、手術方法

采用全身麻醉，患兒取仰臥位，陰莖頭吊牽引線，切開膜狀尿道，于陰莖遠端沿尿道口行一“U”形切口，保留尿道板，寬約6 cm，陰莖頭兩側呈翼狀展開。在距離冠狀溝1 cm處將包皮內板做環形切開，深達Buck筋膜，將包皮和皮下組織脫套至陰莖根部，清除陰莖腹側纖維索帶和攣縮的陰莖筋膜，矯正陰莖下彎，若陰莖不能完全伸直，結合陰莖背側白膜緊縮術，徹底矯正陰莖下彎畸形。將包皮四個角各縫合一針牽引成矩形，寬約6～10 mm，再沿包皮外板和淺筋膜疏松面分離出帶有血管蒂的包皮島狀皮瓣，將其無張力翻到陰莖腹側覆蓋吻合形成新尿道，留置硅膠尿管，將皮瓣一側用6-0無損傷可吸收線與尿道板一側做連續縫合，尿道口“U”形處做間斷縫合形成新尿道管，新尿道外覆蓋血管蒂及皮下筋膜，縫合陰莖頭部形成尿道口。將陰莖背側皮膚縱向剪開，并轉移至陰莖腹側間斷縫合，5-0無損傷可吸收線連續縫合覆蓋創面。常規留置F8或F10硅膠尿管并固定。

三、術后處理

成形尿道內留置F8或F10硅膠尿管引流，本組105例患兒均不行膀胱穿刺造瘺。陰莖傷口用合成材料保護后，用吸水紗布固定。術后5 d觀察傷口，拆除陰莖敷料。術后14～21 d拔除導尿管。術后隨訪全部病例，術后1年內每3個月隨訪1次，1年后6個月至1年隨訪1次。

結 果

一、手術結果

本組105例尿道下裂患兒中，一期手術成功95例，成功率為90.5%，手術過程見圖1。術后出現尿道瘺并發癥7例，2例術后自行愈合，5例術后滿1年后行尿道瘺修補術，均獲得成功。并發尿道狹窄3例，均為尿道外口狹窄，門診用尿道探條擴張，同時留置硅膠尿管1個月，排尿基本正常。

圖1 尿道下裂患兒手術過程圖

二、術后隨訪情況

全部病例術后均獲得隨訪，已治愈的患兒均排尿良好，無尿瘺，陰莖外觀滿意，陰莖勃起時無陰莖下彎，尿道口外形裂隙狀，尿線滿意，見表1。

討 論

尿道下裂是小兒男性中比較常見的先天性泌尿系畸形之一，發病率達1/300～1/250[1-2]。治療尿道下裂的手術方式眾多，手術矯正是目前治療尿道下裂的唯一方法，但術后并發癥較多，處理起來較棘手[3]。尿道下裂近年來一期手術逐漸取代了分期手術，基本要求是達到功能和外觀上最大限度接近正常。Onlay術式是一種常用的手術方式，早期僅適用于無陰莖下彎的尿道下裂者，對于絕大多數合并陰莖下彎的病例無能為力，這嚴重限制了Onlay術式的適應證。陰莖下彎矯正是尿道下裂手術的關鍵點和難點，特別對于保留尿道板的手術方式。一般情況下合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂經徹底清除尿道板兩側纖維索帶后大多數陰莖下彎可得到矯正，若陰莖不能完全伸直，于患者陰莖背側弧度最大處進行白膜折疊緊縮，徹底矯正陰莖下曲彎畸形，因此Onlay術式可應用于合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂的術式。Onlay術式是根據橫裁包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(Duckett)改進的。Onlay術式是保留尿道板，用帶蒂島狀皮瓣與尿道板的U型縫合，避免了近端尿道口的環形吻合，且術中尿道板未縱切，術后尿道瘺、尿道狹窄等并發癥均很少[4]。本組105例中7例出現尿道瘺，尿道外口狹窄3例。

表1 105例尿道下裂患兒術后隨診情況 例

Onlay術式的優點有：①取材豐富，長短寬窄均可。陰莖背側包皮豐富，伸展性好，包皮薄，無陰毛，故取材時能充分滿足需要，特別是在長度上要求更勝一籌，能輕易實現正位尿道外口。②島狀皮瓣血運良好，新形成的尿道成活率高。因為帶血管蒂的緣故，皮瓣血運良好，而且經充分游離后，旋轉時無張力，吻合無張力，無需擔心皮管過長，血運差，壞死等情況。③尿道板是尿道一個很好的固定平臺，利用帶蒂包皮皮瓣與保留尿道板吻合形成新尿道，吻合后保證皮瓣的局部血供，避免了皮瓣缺血壞死。④因新尿道后壁為固定于陰莖體的尿道板，新成形尿道不易扭曲，故發生尿道憩室概率較小，且形成尿道寬大不易發生狹窄。

能否施行Onlay手術的必要條件是尿道板的發育形態，即尿道板的長度和寬度。保留尿道板有助于減少尿道狹窄，同時可以減少尿道瘺發生。保留尿道板應徹底清除尿道板兩側纖維索帶矯正陰莖下彎和注意分離島狀皮瓣的血管蒂保留好血運從而減少術后尿道瘺。常見保留尿道板的手術方法有Snodgrass手術、Mathieu手術、Onlay手術。其中Snodgrass手術要求尿道板寬度至少6 mm，尿道板中央縱切后能延展至14～16 mm，能充分包繞F6或F8硅膠尿管[5]。Mathieu或Onlay手術可應用于尿道板寬度3～4 mm的病例。Mathieu手術適用于冠狀溝型及陰莖體前型病例，手術關鍵在于翻轉皮瓣必須有足夠的血運，估計帶蒂皮瓣翻轉后長度<2 cm。與Snodgrass和Mathieu手術相比較，Onlay術式適用范圍更廣，可用于尿道缺損>2 cm的病例[6]。本組105例中2例陰莖陰囊交界型，矯正陰莖下彎后尿道缺損分別約2.5 cm和3.0 cm。

Onlay術式覆蓋尿道板的包皮材料基本選擇包皮內板，由于包皮內板經常接觸龜頭，抗尿性比包皮外板強，有研究表明包皮內板覆蓋尿道板形成新尿道能降低術后并發癥，因此基本采用包皮內板覆蓋尿道板，這可能是術后并發癥降低的原因之一[7]。為了最大程度保留包皮內板，陰莖脫套時一般距冠狀溝0.5 cm環切包皮[4]。本組105例均在距離冠狀溝1 cm處將包皮內板做環形切開，足夠游離出帶蒂包皮內板覆蓋尿道板。

尿道下裂術后并發癥有尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室和陰莖下彎殘留等，其中尿道瘺和尿道狹窄最為常見。尿道瘺發生最主要的原因是皮瓣血供不佳和感染。與尿道瘺相比，尿道狹窄在尿道下裂術后處理更麻煩，尿道狹窄主要發生于尿道外口和新舊尿道吻合口，尿道狹窄可能由于皮瓣設計不合適，尿道血運差導致尿道缺血和攣縮，或與術后感染等有關[8]。Onlay術式由于帶血管蒂島狀皮瓣的應用，即保留尿道板用帶血管蒂島狀皮瓣與之U型吻合形成尿道，未進行環形吻合，因而術后尿道瘺和尿道狹窄等并發癥的發生率較低[9]。采用Onlay術式，島狀皮瓣取材時按照血管分布規律，游離島狀皮瓣應仔細和輕柔，避免損傷支配島狀皮瓣的血管，從而減少尿道瘺的發生。Onlay術式術后尿道憩室的發生率較低，因為新尿道后壁為固定于陰莖體的尿道板，使成形后新尿道不易扭曲。Onlay術式的這一特點與Duckett術式形成鮮明對比。Duckett手術新建尿道全部由包皮島狀皮瓣構成，無尿道海綿體支撐，盡管強調新尿道與原尿道外口的斜面吻合，但術后吻合口狹窄和尿道憩室仍然難以避免[10]。本組105例中未出現尿道憩室。合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂經清除尿道板兩側纖維索帶和攣縮的陰莖筋膜，或陰莖背側白膜折疊，陰莖下彎基本矯正。本組105例中經1～3年隨訪，均未出現陰莖下彎殘留。

綜上所述，Onlay術式適用于伴有輕中度陰莖下彎的尿道下裂，即輕中度陰莖下彎的冠狀溝型及陰莖體型的病例，或少部分陰莖陰囊交界型的病例。同樣Onlay術式也適用于部分再次手術的病例，但需要根據解剖條件靈活設計島狀皮瓣。由于Onlay術式術后陰莖外形美觀，成功率高，術后尿道瘺、尿道狹窄和尿道憩室等并發癥少，更容易得到患兒家屬認可，值得臨床推廣。