神經(jīng)外科患者靜脈血栓風險因素調(diào)查

任麗霞,劉 花,林桂波*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外一科;2.質(zhì)量管理部,吉林 長春130033)

靜脈血栓是威脅人類生命的第三大并發(fā)癥，神經(jīng)外科患者病情重、臥床時間長是血栓高發(fā)的科室，據(jù)報道[1]神經(jīng)外科病人靜脈血栓發(fā)生率高達34%，平均發(fā)生率在16%左右，外科手術(shù)時間、長時間住院等因素是引起靜脈血栓發(fā)生的高風險因素。為了解神經(jīng)外科患者血栓高的原因，對2016年1月1日到2016年12月31目神經(jīng)外科出院病歷進行回顧性調(diào)查，了解靜脈血栓的發(fā)生情況及危險因素，為日后預防靜脈血栓的發(fā)生及風險預測提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象

2016年1月1日至2016年12月31日自神經(jīng)外科出院的出院病歷，共計1878例，其中形成靜脈血栓病歷135例，共發(fā)生血栓183處，全部為四肢靜脈血栓。

2 調(diào)查方法

2.1調(diào)查人員及調(diào)查方法標準化

由兩位調(diào)查員完成所有資料的回顧性收集，收集資料前，認真學習靜脈血栓相關(guān)的知識并查閱大量文獻，梳理與靜脈血栓形成相關(guān)的風險因素，制定調(diào)查表，調(diào)查表中包括患者的基本信息4項，姓名、年齡、性別、住院號、診斷、靜脈血栓發(fā)生的部位。與血栓相關(guān)的風險因素12項，住院時間、手術(shù)時間、輸血量、中心靜脈置管情況、影響血栓形成的藥物應用情況、入院時患者的血糖水平、出凝血時間、血小板水平及是否使用氣壓墊治療等。調(diào)查表中所涉及的風險因素主要結(jié)合Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表等靜脈血栓評估量表中提到的風險因素及對文獻的梳理結(jié)果所定。調(diào)查前兩位調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查內(nèi)容的取舍標準，并對調(diào)查結(jié)果分別復核兩次。

2.2調(diào)查路徑(略)

2.3血栓組納入標準

經(jīng)超聲檢查明確結(jié)果為靜脈血栓的患者，包括深、淺靜脈血栓。包括住多次周轉(zhuǎn)病歷，但住院時間連續(xù)者。

2.4血栓組排除標準

未做超聲檢查的患者、經(jīng)超聲檢查但未發(fā)現(xiàn)血栓者。血栓發(fā)生與本次住院無關(guān)者。

2.5資料整理

記錄患者血栓發(fā)生的部位、診斷、住院時間、住院到發(fā)生血栓的時間、手術(shù)到發(fā)生血栓的時間、入院時實驗室檢查的結(jié)果分析，如血糖、出凝血時間、血小板計數(shù)等。

2.6統(tǒng)計方法

計量資料用均數(shù)±方差，計數(shù)資料用卡方檢驗，資料收集及整理使用EXCEL表格，數(shù)據(jù)統(tǒng)計用SPSS18.0。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1一般情況

本次調(diào)查總計查看病歷1878例次，平均年齡52.70±15.651，男1236例次，女642例次，平均住院13.25±13.088。其中經(jīng)超聲明確結(jié)果為靜脈血栓的有142例，按排除標準篩選后，135例納入血栓組標準，平均年齡：58.44±12.008，平均住院日30.56±23.890；男性87例，年齡：59.5±11.60歲，平均住院日：24.0±23.51天；女性48例，年齡：63.0±12.43歲，平均住院日：23.0±10.58天，其他信息見表1。

表1 135例發(fā)生靜脈血栓患者信息

3.2神經(jīng)外科患者發(fā)生靜脈血栓常見部位

血栓發(fā)生部位1-4處不等，共計183個部位，靜脈血栓發(fā)生的部位見表2，最常發(fā)生的部位是小腿肌間靜脈、頭靜脈和腘靜脈。

表2 神經(jīng)外科病人血栓好發(fā)部位

3.3神經(jīng)外科病人中顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、腦梗死、腦血管動脈瘤及椎管內(nèi)占位病人易發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生比例均超過10%(見表3)。

表3 不同原發(fā)病患者發(fā)生靜脈血栓的情況

3.4血栓組病人住院天數(shù)明顯高于神經(jīng)外科全年平均住院天數(shù)，見表4，經(jīng)t檢驗，具統(tǒng)計學意義。

表4 血栓組與神經(jīng)外科全年平均住院日比較

3.5入院時病人血糖、出凝血時間、血小板計數(shù)與標準參考值比較有意義，血糖、出凝血時間、血小板高于參考值范圍(見表5)。

表5 血栓組病人實驗室檢查結(jié)果與標準參照值的比較

3.6血栓組135例病人中123例曾住過ICU病房，經(jīng)統(tǒng)計分析他們平均住ICU的天數(shù)為9.56±8.411天，且98%以上血栓都是在住ICU期間或出ICU后形成的(見表1、表6)。

表6 血栓形成與住ICU前后的關(guān)系

4 討論

4.1小腿肌間靜脈、頭靜脈血栓是神經(jīng)外科較常見的血栓，小腿肌間靜脈血栓屬于下肢深靜脈血栓中的周圍型，其泛指小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈叢血管內(nèi)的血栓。小腿肌間靜脈叢不同于其他下肢深靜脈，其分布于小腿腹背側(cè)肌群中，分支多、管腔細、瓣膜少且相互交織成網(wǎng)，血液流動緩慢，相對于其他深靜脈更易形成血栓。同時由于神經(jīng)外科病人因疾病本身或手術(shù)等原因致意識狀態(tài)差，肢體的自主運動障礙，或因偏癱等原因?qū)е轮w血流緩慢而易致下肢靜脈血栓形成，本次調(diào)查中基底節(jié)腦出血病人中靜脈血栓形成較為常見，主要是因為肢體偏癱而致。而動脈瘤夾閉或是栓塞術(shù)的病人在手術(shù)前后都需要絕對臥床休息，減少了肢體的主動活動，且恢復時間略長，導致下肢血流緩慢，易引起血栓形成。其次因為神經(jīng)外科病人術(shù)后脫水治療原則的實施，多次反復使用20%%甘露醇或者呋塞米顱內(nèi)脫水降壓，使病人體液相對不足，血液濃縮，處于高凝的狀態(tài)，易致靜脈血栓形成。再次，臨床治療方案的實施需要靜脈輸液的密切配合，神經(jīng)外科病人輸液治療的時間、周期都較長，大部分病人的輸液選擇在管徑較粗的肘靜脈或是留置靜脈導管，反復穿刺或輸入高濃度刺激性的藥物(如脂肪乳、氨基酸及高滲性脫水藥)，這些藥物以及長期留置靜脈導管會對靜脈壁造成損傷，形成靜脈炎，使其通透性增加，藥物外滲，導致血小板聚集、黏附，形成血栓，易發(fā)生在頭靜脈處。

4.2發(fā)生血栓的病人住院天數(shù)(30.56±23.890天)較長，近似較文獻報道[2]的住院時間(15.88±8.02天)的2倍，這可能與國內(nèi)外病人住院治療的觀念差異有關(guān)。平均在住院后11天左右易形成靜脈血栓，Joeky T等人[3]的研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤病人術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率為2.3%-4.0%，尤其是神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人的靜脈血栓發(fā)生率較高(3.3%-7.5%)且在術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生靜脈血栓的機率可高達9.3%。本次調(diào)查中神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人28人中有5人發(fā)生了靜脈血栓，此類病人病情反復，住院次數(shù)多，手術(shù)次數(shù)也多，是并發(fā)靜脈血栓的常見病。 病人手術(shù)后3天左右發(fā)生靜脈血栓較常見。手術(shù)時間超過4小時發(fā)生靜脈血栓的機率較大，手術(shù)時間較Joeky T[3]等人的研究結(jié)果[191(134-252)分鐘]略長。據(jù)調(diào)查88.89%發(fā)生靜脈血栓的病人曾入住ICU過，平均住ICU的時間為9.56±8.411天，與文獻報道[2]很接近。在神經(jīng)外科2017年發(fā)生靜脈血栓的病人中98%以上都是在住ICU期間或出ICU后發(fā)生的。因此對于住院時間超過11天且住ICU人需要更加注重靜脈血栓的預防，同時手術(shù)時間超過4小時的病人也需加強靜脈血栓的預防措施，尤其是腦出血(基底節(jié)出血)、顱腦損傷和腦血管動脈瘤的病人更應注意深入靜脈血栓及輸注液體部位深、淺靜脈血栓有形成。

4.3神經(jīng)外科血栓組病人入院時的實驗室檢查項目中血糖、出凝血時間不同程度的高于標準參考值，尤其是腦出血和顱腦損傷病人，其發(fā)生靜脈血栓的機率較高。本調(diào)查中80%以上的血栓形成病人中原發(fā)病為腦出血、顱腦損傷和腦血管動脈瘤，此類病人發(fā)病急，病情重，處于嚴重的應激狀態(tài)，入院及入院后血糖水平都會有一過性或持續(xù)一段時間的升高。研究[4-7]發(fā)現(xiàn)血糖水平對血小板、內(nèi)皮祖細胞、組織因子都有一定程度的影響，使血小板病理性活化和對活化誘導劑反應性增強，血糖水平高導致血管內(nèi)皮細胞損傷和功能紊亂，使組織因子活化易引發(fā)血栓的形成。因此對入院時病人患者有糖尿病或者血糖水平較高者，在調(diào)整血糖水平的的同時應考慮實施血栓的預防措施。

另外本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)血栓組病人的平均年齡(58.44±12.008歲)高于全年出院病人平均年齡(52.70±15.671歲)，符合年齡越大，血栓發(fā)生的機率越大的結(jié)論。

靜脈血栓的形成可以是單因素所致，也可能是多因素疊加所致，神經(jīng)外科病人的病情、治療原則及治療手段在一定程度上都會引起肢體靜脈血栓的形成，一個病人往往會有多種致靜脈血栓形成的因素存在，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科病人靜脈血栓的預防需考慮病人的年齡、原發(fā)病、治療原則及治療手段的實施方法等各方面的風險因素，同時也要考慮病人入院時的血糖、出凝血時間及血小板計數(shù)等情況綜合判定靜脈血栓形成的風險程度。通過本次調(diào)查對建立神經(jīng)外科病人靜脈血栓風險模型及預防體系的建立具有臨床指導意義。