通脈益氣方聯合他汀類藥物治療擴張型心肌病心力衰竭療效觀察及對炎性細胞因子、BNP水平的影響

馬明瑛 謝博琳 陸 健 陳 芬

（1.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；2.廣東省深圳市坪山新區婦幼保健院，廣東深圳 518008）

擴張型心肌病以心腔體積異常擴大和心臟舒縮功能異常為主要臨床特征[1]；此類早期癥狀隱匿，可隨病程延長而出現心臟功能持續下降，多在10年內進展至心力衰竭，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。擴張性心肌病繼發心力衰竭西醫常規對癥干預對于患者預后改善總體效果欠佳，難以有效延長患者生存時間，隨訪5年和10年生存率僅為45%，28%[3]。中醫藥治療心力衰竭具有悠久歷史，近年來相關實驗及臨床研究亦證實其在保護患者心臟功能、改善日常生活質量及提高存活率方面優勢明顯[4]。本文以南方醫科大學南方醫院近年來收治的擴張型心肌病心力衰竭患者共120例作為研究對象，在常規對癥干預基礎上分別給予瑞舒伐他汀單用和在此基礎上加用通脈益氣方治療，觀察通脈益氣方聯合他汀類藥物治療擴張型心肌病心力衰竭的療效及對炎性細胞因子、腦鈉肽（BNP）水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》西醫診斷標準[5]；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中“陽虛寒凝證”辨證標準[6]；年齡50～85歲；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：入組前8周應用研究相關藥物者；其他原因造成心肌病變者；既往激素和免疫抑制劑長期應用者；其他原因引起心力衰竭者；惡性腫瘤者；研究藥物過敏者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取南方醫科大學南方醫院2015年5月至2017年5月收治擴張型心肌病心力衰竭患者120例，以隨機抽簽法分為對照組與觀察組各60例。對照組男性32例，女性28例；年齡50～83歲，平均（73.48±4.96）歲；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根據NYHA心功能分級劃分，Ⅱ級23例，Ⅲ級30例，Ⅳ級7例。觀察組男性32例，女性28例；年齡50～83歲，平均（73.48±4.96）歲；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根據NYHA心功能分級劃分，Ⅱ級23例，Ⅲ級30例，Ⅳ級7例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 入選患者均給予對癥支持干預，包括靜臥、吸氧、強心、利尿、降血壓、低鈉飲食及營養支持等對；其中對照組患者給予瑞舒伐他?。ˋstra Zeneca UK Limited生產，國藥準字 J20120006，規格 10 mg），每次20 mg口服，每日1次；觀察組則在此基礎上加用通脈益氣方輔助治療，組方：紅參15 g，當歸15 g，黃芪15 g，白芍 10 g，川芎 10 g，紅花 10 g，丹參 10 g，桂枝10 g，甘草8 g。每劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。兩組治療時間均為4周。

1.4 觀察指標 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行中醫證候積分計算，包括胸痛心悸、氣促喘息、體寒肢冷、口唇紫紺、舌質淡苔薄及脈沉細；心臟功能指標包括左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左射血分數（LVEF）。檢測儀器采用德國西門子公司生產S2000型彩色多普勒超聲診斷儀。采用6min步行距離（6MWT）、明尼蘇達心衰生活質量評分（Minn LwHFQ）進行日常生活質量評價[5]；實驗室指標包括超敏C反應蛋白 （hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及 BNP，其中 hs-CRP和 TNF-α 檢測采用酶聯免疫吸附法，BNP水平檢測采用放射免疫法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術有限公司提供。

1.5 療效標準 依據文獻[5]擬定。顯效：心衰癥狀顯著緩解或消失，NYHA分級改善2級及以上。有效：心衰癥狀有所緩解，NYHA分級改善1級。無效：未達上述標準[5]。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗，以百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫證候積分均顯著低于治療前，觀察組低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

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2.3 兩組治療前后心臟功能指標水平比較 見表3。治療后兩組LVEDD、LVESD及LVEF水平改善均顯著優于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心臟功能指標水平比較（分，±s）

表3 兩組治療前后心臟功能指標水平比較（分，±s）

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2.4 兩組治療前后6MWT結果和BNP水平比較 見表4。觀察組治療后6MWT水平、BNP水平均顯著改善，觀察組改善更顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后6MWT結果和BNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后6MWT結果和BNP水平比較（±s）

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2.5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較 見表5。治療后兩組Minn LwHFQ評分顯著低于治療前，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較 見表6。治療后兩組hs-CRP和TNF-α水平均顯著低于治療前，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較（分，±s）

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表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較（±s）

表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較（±s）

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3 討 論

擴張型心肌病病情進展較慢，早期多見無癥狀性心腔體積擴大，往往在發病15年內出現心力衰竭，而心力衰竭亦是導致患者死亡主要原因[8]。已有研究顯示[9-10]，擴張型心肌病心力衰竭患者心肌長期處于缺血缺氧狀態，導致相關細胞能量代謝障礙，僅僅通過無氧酵解代償仍難以達到良好心肌能量改善作用，無法維持正常心肌舒縮功能。目前醫學界對于擴張型心肌病心力衰竭發病機制尚未徹底闡明，大部分學者認為BNP水平異常廣泛參與到擴張型心肌病心力衰竭心肌重塑和病情進展過程中[11]；BNP主要分布于心臟和大腦中，其中超過80%為心室肌細胞合成分泌；其水平已被證實可敏感反映心臟功能損傷程度，與NYHA心功能分級存在明顯相關性[12]。

目前對于擴張型心肌病心力衰竭患者臨床并無特效方案；心臟除顫復律裝置和心臟再同步化臨床療效尚可，但存在操作技術難度大，治療費用高及基層普及率低等問題；而他汀類藥物應用盡管可部分抑制心力衰竭患者局部炎癥反應和減輕心肌缺血缺氧狀態，但其單純應用后無法延緩心肌重構進程，故心臟功能改善并不明顯[13]。如何有效改善擴張型心肌病心力衰竭患者癥狀控制效果、促進生活質量改善及提高遠期存活率越來越受到醫學界的關注。

中醫學將擴張型心肌病心力衰竭歸于 “胸痛”“水腫”范疇，認為陽氣虛損，痰瘀脈阻為基本病機所在[14]；而病者因心腎虧虛以致血運無力，瘀血痹阻脈絡，進一步加重胸痛心悸、氣促喘息之證[15]；故中醫治療擴張型心肌病心力衰竭當以通脈溫陽、益氣活血為主；本研究所用通脈益氣方組分中，紅參大補元氣，當歸養血活血，黃芪健脾益氣，白芍斂陰養血，川芎活血散結，紅花祛瘀行血，丹參散瘀通絡、桂枝通脈溫陽，而甘草則調和諸藥以共奏通血脈、益脾氣之功效；現代藥理學研究證實，紅參皂苷具有擴張冠狀動脈和外周血管，增強心肌收縮力，降低心率和心肌耗氧量，減輕心肌負荷等多種作用[16]；黃芪能夠有效調節心肌Na+-K+-ATP酶活性，刺激心肌規律收縮，并有助于維持缺血缺氧區心肌正常功能[17]。而桂枝則可誘發心肌細胞搏動，激活心肌α受體，改善血管內皮細胞功能，對于提高心臟泵血功能具有重要意義[18-19]。

本次研究結果中，觀察組臨床療效，治療后中醫證候積分、LVEDD、LVESD及LVEF水平均顯著優于對照組；觀察組治療后6MWT和Minn LwHFQ評分均顯著優于對照組，證實中藥方劑輔助用于擴張型心肌病心力衰竭治療有助于改善臨床癥狀體征，促進心臟功能恢復及提高生存質量；而觀察組治療后hs-CRP、TNF-α及BNP水平均顯著低于對照組，則表明中西醫結合療法治療擴張型心肌病心力衰竭可有效下調hs-CRP、TNF-α及BNP水平，筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效關鍵機制所在。

綜上所述，通脈益氣方聯合他汀類藥物治療擴張型心肌病心力衰竭可有效緩解心衰癥狀，提高心臟功能，改善日常工作生活質量，并有助于降低機體炎性細胞因子和BNP水平。