濕疹并發急性細菌性骨關節感染1例并文獻復習

袁瑾懿， 丁 蕾， 王明華， 趙 旭

濕疹是皮膚科常見病，發病多見于兒童，為多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復發，嚴重影響患者的生活質量，我國一般人群患病率約為7.5%[1]，美國為10.7%[2]。骨和關節感染是指病原菌侵入骨組織或關節造成的感染[3]，治療失敗率及復發率高。按感染部位可將骨關節感染分為骨髓炎、關節炎、植入物感染。金黃色葡萄球菌（金葡菌）是骨關節感染最常見的病原菌[4]，其他常見的病原菌有腸桿菌科細菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌（咬傷，壓瘡，糖尿病足感染）等。濕疹并發細菌性骨關節感染國內外文獻均較少報道，現結合復旦大學附屬華山醫院收治的濕疹并發金葡菌骨關節感染1例，復習國內外相關文獻，總結特征，為該疾病的診治提供參考。

1 臨床資料

患者女，64歲。因“左側髖部疼痛伴活動受限2個月”于2017年5月17日入院。患者2017年3月下旬起出現左側髖部及下肢疼痛，伸屈活動明顯受限，行走困難，伴發熱，最高體溫達39.3 ℃，余無明顯伴隨癥狀。至A院行腰部CT示腰椎退行性病變，給予抗感染治療2 d（具體不詳）疼痛稍有緩解，第3天再次加重。2017年4月10日至B院查C反應蛋白（CRP）升高，髖關節MR平掃：髂骨左翼及鄰近骶骨異常信號，左側臀大肌及髂腰肌異常信號，提示骶髂關節炎、盆腔膿腫。遂行CT引導下左髖細針穿刺并左髂骨旁膿腫引流術，引流出膿性液體700 mL。膿液培養提示金葡菌，對苯唑西林、環丙沙星、四環素、利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替加環素敏感，對青霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素耐藥。B院遂給予頭孢曲松、左氧氟沙星、萬古霉素抗感染治療，患者熱退，左側髖部疼痛緩解，于2017年5月8日停藥。2017年5月15日再次出現左側髖部疼痛加重，于2017年5月17日收入我科。

患者起病半年前無明顯誘因出現左側腹股溝皮疹，伴瘙癢，自行涂抹藥膏治療（中成藥），此次起病前1個月曾有抓撓后皮膚破損，隨后皮疹逐漸消失。繼而出現外陰及雙側脛前皮疹，外陰及左側脛前明顯，雙肘關節少量皮疹，伴瘙癢。余既往史無特殊。

入院查體：左側髖部壓痛，未見皮膚紅腫，腰部活動及左下肢活動受限，肌力、肌張力正常，腱反射正常，病理反射未引出。外陰及雙側脛前皮疹，外陰及左側脛前明顯，雙肘關節少量皮疹。余查體無特殊。

入院后查血常規，白細胞8.6×109/L、中性粒細胞比例0.78，紅細胞沉降率（ESR）88 mm/h，CRP 177 mg/L；血糖正常；抗心磷脂抗體14.7 RU/mL↑，抗核抗體滴度1∶100，pANCA 陽性，余自身抗體指標均陰性；人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒抗體、肝炎標志物均陰性；淋巴細胞亞群：CD3+：75.1%↑，CD4+：15.7%↓（CD4細胞絕對數184），CD8+：59.2%↑，CD4/CD8：0.27↓；嗜伊紅細胞、IgE、腫瘤標志物均正常。盆腔CT增強、髖關節及腰骶椎MR增強提示：髂窩、腰大肌膿腫，左側髂腰肌、腰大肌、梨狀肌、閉孔內肌腫脹，伴鄰近髂骨及骶骨骨質吸收破壞，累及L4～S1脊間肌及L5、S1水平硬脊膜，雙髖關節積液。心臟超聲、頭顱MRI、肺部CT、腹部B超均未見明顯播散感染灶。

診斷考慮甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）左骶髂化膿性關節炎、左骶髂骨髓炎、盆腔膿腫，予以頭孢呋辛聯合左氧氟沙星、繼以阿莫西林-克拉維酸鉀聯合左氧氟沙星抗感染治療，患者體溫平、局部疼痛癥狀好轉，中性粒細胞比例、ESR、CRP下降至正常，復查MRI亦較前好轉，見圖1。

圖1 髖關節MRI動態隨訪（A和B）Figure 1 Dynamic MRI images of hip joint （panels A and B）

皮疹反復發作伴瘙癢，遂請皮膚科會診行皮膚活檢，結果提示：真皮上中部細血管周圍小片狀淋巴細胞、稍多嗜酸粒細胞浸潤，結合皮膚表現及病理結果，考慮診斷為濕疹，故加用復方醋酸曲安素德乳膏、地奈德、吡美莫司局部外涂，皮疹好轉，至本文隨訪結束未復發。

2 文獻復習

濕疹患者皮膚屏障功能受到破壞，皮膚脂質質量和數量下降，易并發細菌、真菌、病毒等多種感染[5]，其中細菌和病毒感染多為濕疹發作期急性起病，可導致嚴重感染性并發癥，而真菌感染常為隱匿起病。濕疹并發細菌感染多局限于皮膚軟組織，包括膿皮病、丹毒、蜂窩組織炎等；嚴重感染性并發癥，如血流感染、感染性休克、眼部感染、感染性心內膜炎、肺部感染、骨關節感染等比較罕見[6]。我們以“濕疹”或“濕疹樣皮炎”+“化膿性關節炎”或“骨髓炎”或“椎間盤炎”作為關鍵詞，檢索PubMed、EMBASE、萬方、維普和知網數據庫，納入濕疹起病早于骨關節感染，且為慢性或反復發作者；排除合并Dock-8基因缺失、高IgE綜合征、AIDS等其他免疫缺陷基礎情況，僅發現濕疹并發細菌性骨關節感染共32例[7-16]，見表1。報道時間跨度1988－2013年，主要為日本學者報道，另有美國5例、法國2例和印度1例，本次報道病例為國內首報。結合本例報道，對這33例病例進行描述性分析。

表1 濕疹并發細菌性骨關節感染33例Table 1 Clinical details of 33 cases of eczema complicated with bacterial osteoarthritis

表1 （續）Table 1（continued）

33例濕疹并發細菌性骨關節感染患者年齡分布3個月～64歲，中位年齡5歲，54.5%（18例）為6歲以下的學齡前兒童，大于18歲成年患者僅7例，本例報道為最年長者，這應與濕疹發病以兒童為主有關。患者以男性為多，男女比1.75∶1。感染部位中42.4%為髖關節（14例），其他包括膝關節（7例，其中1例合并髖關節感染、1例合并股骨感染）、骶髂關節（3例）、脊柱（4例）、遠端指骨（3例）以及股骨、腓骨、跟骨等。分離病原菌來源包括血培養、膿液和關節腔積液培養、組織培養等，最常見感染病原菌為金葡菌（共26例，占78.8%），其中MSSA 12例，甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）8例，余病例未提供相關藥敏結果；其他病原菌包括鏈球菌屬（4例）、金氏金菌（2例）和腦膜炎奈瑟菌（1例）。并非所有報道均提供詳細的治療策略，青霉素類和頭孢菌素類是最常選用的抗感染方案，也有病例選用多西環素、磷霉素、林可霉素、紅霉素、萬古霉素等，關節腔引流在關節感染的患者中也多有實施，治療效果尚佳。

3 討論

臨床資料顯示金葡菌是骨關節感染最常見的病原菌，約占39. 8%，其中37. 8% 為MRSA[3-4]。而本文統計提示濕疹并發骨關節感染78.8%由金葡菌引起，遠高于一般人群中的比例。這可能與80%～100%濕疹患者皮膚表面或鼻腔內存在金葡菌定植，定植率遠高于皮膚正常人有關[17]。

已有多項研究證實金葡菌和濕疹之間存在密切關系。金葡菌和棒狀菌屬細菌菌群交替是濕疹發作、惡化的誘因之一，濕疹越嚴重，皮膚表面金葡菌數量越多[18-20]。除了引起濕疹患者感染外，定植的金葡菌還有可能傳播給新生兒或其他人。巴西有研究顯示 哺乳母親鼻竇金葡菌與其嬰兒皮膚金葡菌有克隆相關性[21]。故在濕疹患者中，應重視金葡菌存在。局部或系統性使用抗金葡菌藥物，降低皮膚金葡菌載量，不僅可治療并發感染，同時可改善濕疹臨床表現[22]。但MRSA細菌的增多給治療帶來更多困難。世界范圍代表性研究顯示，濕疹人群中MRSA分離率在各國差異明顯，為0～30.8%不等[23]。夫西地酸是治療膿皮病的一線藥物，但已出現致膿皮病金葡菌對其耐藥現象[24-25]。莫匹羅星也是治療包括MRSA在內金葡菌皮膚感染和鼻腔去定植的常用藥物，但同樣存在耐藥率漸高的情況[26-27]。

一篇涉及26項研究、1 229病例的系統性綜述結果顯示，無感染表現的濕疹患者中，口服抗菌藥物對照口服安慰劑 [比值比（RR） 0.40， 95%可信區間（CI） 0.13～1.24]、或局部使用激素聯合抗菌藥物對照局部單用激素（RR 0.52， 95% CI 0.23～1.16）臨床結局無差異，提示口服或局部使用抗菌藥物雖可降低皮膚葡萄球菌數量，但不能改善濕疹臨床表現[28]。目前美國、意大利、韓國等多國濕疹指南、專家共識均采信該結論[29-33]，考慮到口服抗菌藥物導致腸道及其他部位菌群失調、并由選擇性壓力致耐藥菌產生，故不推薦在無感染表現濕疹患者中局部或系統性使用抗菌藥物。但這一系統性綜述采納的研究多為短療程、低質量，尚需大規模、長療程、高質量臨床研究進一步證實。對于已并發感染患者，建議留取病原學標本后予以抗感染治療，方案應覆蓋金葡菌，并根據當地細菌耐藥譜，決定是否覆蓋MRSA。

綜上所述，濕疹并發深部感染、尤其是細菌性骨關節感染少見，其多為金葡菌導致。金葡菌與濕疹密切相關，并發感染患者應予以針對金葡菌的抗感染治療；而非感染濕疹患者，不推薦抗金葡菌藥物治療。