2014－2016年北京某三甲醫院臨床分離菌的耐藥性監測

曹 輝， 王 艷， 吳 俊， 張會英， 劉 穎， 劉 晶

細菌感染的藥物治療是臨床最常用的選擇，抗菌藥物的使用也是治療感染最為行之有效的方式。近年來隨著抗菌藥物的大量使用，細菌耐藥率正在逐年增加，給臨床抗感染治療帶來了新的困難。動態監測臨床分離菌的構成及耐藥情況，可以為臨床醫師制定科學合理的抗菌藥物使用方案提供依據。本研究對2014－2016年北京積水潭醫院住院患者分離菌的耐藥性監測作一匯總，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集本院2014年1月－2016年12月住院患者的臨床分離菌6 881株。標本來自呼吸道、傷口分泌物、穿刺液、血液、尿液和組織等。所有菌株均為同一段時間內連續的非重復分離株。

1.1.2 培養基 實驗所用培養基均來自英國OXOID公司。

1.1.3 質控菌株 選用金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎鏈球菌ATCC 49619為質控菌。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗 采用美國BD PhoenixTM 100全自動細菌鑒定儀及配套鑒定藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗。藥敏結果按美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2016年標準進行判讀[1]。

1.2.2 特殊耐藥表型檢測 BD PhoenixTM 100全自動細菌鑒定儀根據鑒定和藥敏結果自動判斷耐甲氧西林葡萄球菌、產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）株以及耐萬古霉素腸球菌（VRE）。

1.3 統計分析

所有原始數據應用BD PhoenixTM 100分析儀自帶的BD Epicenter統計軟件系統進行分析。敏感率和耐藥率的比較應用spss19.0列表行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株分布

2014－2016年共檢出非重復菌株6 881株，其中革蘭陽性球菌2 509株，占36.5%，革蘭陰性桿菌4 372株，占63.5%。按分離菌株數排列，依次為金黃色葡萄球菌966株（14.0%）、銅綠假單胞菌673株（9.8%）、大腸埃希菌611株（8.9%）、肺炎克雷伯菌544株（7.9%）、鮑曼不動桿菌505株（7.3%）、表皮葡萄球菌485株（7.0%）等。菌株分布見表1。6 881株分離菌中傷口分泌物標本2 897株（42.1%）、呼吸道標本2 078株（30.2%）、尿液標本908株（13.2%）、血液標本654株（9.5%）、各類穿刺液標本261株（3.8%）以及其他類型標本83株（1.2%）。

表1 主要臨床分離菌分布Table 1 Distribution of the clinical isolates

表1 （續）Table 1（continued）

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄菌（MRSE）的檢出率分別為44.3%（428/966株）和72.0%（349/485株）。MRSA對環丙沙星、慶大霉素、利福平和四環素的敏感率呈逐年上升（P＜0.05），對環丙沙星、克林霉素、慶大霉素、利福平和四環素的耐藥率顯著高于MRSE（P＜0.05），對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著低于MRSE（P＜0.05），見表2。除紅霉素和克林霉素外，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和表皮葡萄球菌（MSSE）對其他抗菌藥物敏感率均大于80%，高于MRSA和MRSE，見表3。

表2 MRSA和MRSE對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of MRSA and MRSE to antimicrobial agents in 3 years（%）

表3 MSSA和MSSE對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 3 Susceptibility of MSSA and MSSE to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.2.2 腸球菌屬 除利奈唑胺和四環素外，糞腸球菌對各類抗菌藥物的敏感率明顯高于屎腸球菌（P＜0.05），未發現耐萬古霉素的糞腸球菌。耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率為11.8%（20/169株），對耐藥菌株，萬古霉素的MIC值在32～＞512 mg/L。屎腸球菌和糞腸球菌對各類抗菌藥物敏感率和耐藥率見表4。

表4 屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of E. faecium and E. faecalis to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 主要腸桿菌科細菌的耐藥情況見表5、表6、表7和表8。產ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為46.6%（285/611株）和23.9%（130/544株）。產ESBL大腸埃希菌對氨芐西林-舒巴坦、氨曲南和頭孢噻肟的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。非產ESBL大腸埃希菌對哌拉西林、四環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率較低在44.4%～52.1%，對其他抗菌藥物的敏感率均高于產ESBL大腸埃希菌。產ESBL肺炎克雷伯菌對氨曲南、環丙沙星、左氧氟沙星和四環素的敏感率逐年下降（P＜0.05），而對阿米卡星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率呈上升趨勢（P＜0.05）。非產ESBL肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥物的敏感率較高＞90%。陰溝腸桿菌和黏質沙雷菌對大部分抗菌藥物的敏感率較高＞70%。產氣腸桿菌對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。

表5 產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producing E. coli and K. pneumoniae to antimicrobial agents in 3 years（%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對

環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率在逐年下降（P＜0.05）。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為15.8%～26.1%和13.5%～24.5%。鮑曼不動桿菌對阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦、慶大霉素、環丙沙星、亞胺培南、美羅培南、四環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率呈上升趨勢（P＜0.05）。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為49.2%～63.1%和48.2%～60.4%。3年中廣泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出率分別為8.0%（54/673株）和20.0%（101/505株）。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率在65.5%～80.0%，呈逐年上升趨勢（P＜0.05），對左氧氟沙星和氯霉素的耐藥率均小于30.0%。主要不發酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥情況見表9和表10。

表5 （續）Table 5（continued）（%）

表6 非產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物逐年的敏感率和耐藥率Table 6 Susceptibility of ESBLs-non-producing E. coli and K. pneumoniae to antimicrobial agents in 3 years（%）

表7 陰溝腸桿菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 7 Susceptibility of E. cloacae to antimicrobial agents in 3 years（%）

表7 （續）Table 7（continued）（%）

表8 黏質沙雷菌和產氣腸桿菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 8 Susceptibility of S. marcescens and E. aerogenes to antimicrobial agents in 3 years（%）

3 討論

本研究顯示，2014—2016年北京積水潭醫院臨床共分離出非重復細菌6 881株，其中革蘭陽性球菌占36.5%，革蘭陰性桿菌占63.5%。金黃色葡萄球菌占分離菌首位，其次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。我院是以骨科和燒傷為重點學科的三級甲等醫院，送檢標本以創面傷口分泌物、術中獲取組織、植入物（螺釘或內固定物）等為主（占42.1%），金黃色葡萄球菌是骨科感染的主要病原菌，其檢出率占分離陽性球菌的38.5%，高于我院骨科2011－2013年耐藥性監測的檢出率（29.6%）和2016年CHINET細菌耐藥性監測網的檢出率（31.4%）[2-3]。

表9 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 9 Susceptibility of P. aeruginosa and A. baumannii to antimicrobial agents in 3 years（%）

表10 嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物逐年敏感率和耐藥率Table 10 Susceptibility of S. maltophilia to antimicrobial agents in 3 years（%）

葡萄球菌屬中MRSA和MRSE的檢出率分別占各自菌的44.3%和72.0%，與2016年CHINET細菌耐藥性監測網和我院以往骨科和創傷感染患者的資料相比[2-4]，MRSA的檢出率略有所升高，分析原因本次監測數據主要收集全院所有病區，而非骨科病區；同時提示臨床應加強院內耐甲氧西林葡萄球菌感染的控制。表2結果顯示MRSA對環丙沙星、慶大霉素、利福平和四環素的敏感率在逐年上升，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率接近90%，這些抗菌藥物可用于抗MRSA感染的個性化用藥。與MRSA不同的是MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率小于30%，但對慶大霉素、利福平和四環素仍保持較高敏感率，提示臨床用于耐甲氧西林葡萄球菌感染治療要區別對待。對耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者利奈唑胺和萬古霉素仍是首選。MSSA和MSSE對大部分抗菌藥物敏感率仍維持在較高水平，有利于臨床抗感染治療藥物的選擇。

腸球菌可導致血流感染、尿路感染、傷口感染等，本次監測結果顯示屎腸球菌對常用抗菌藥物（除利奈唑胺和四環素）的耐藥率明顯高于糞腸球菌，與其他相關報道一致[2，5]。未發現耐萬古霉素的糞腸球菌。本監測顯示耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）的檢出率在11.8%，高于其他相關報道[2，6]，其耐藥菌株主要來源于我院ICU重癥創傷和燒傷患者，對萬古霉素的耐藥水平不同（MIC 32～＞512 mg/L），菌株是否克隆傳播，需要密切觀察此類菌的臨床分離動態，并作進一步探討和研究。此外，抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、環丙沙星、氨基糖苷類、特別是萬古霉素的使用，增強了VRE感染率[7]，而我院針對骨科耐甲氧西林葡萄球菌感染的治療以萬古霉素為主，有可能增加了VRE的發生，因此臨床需要嚴格掌握各類感染的抗菌藥物應用指征，實施目標性治療。

腸桿菌科主要分離菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌和產氣腸桿菌。本次監測結果顯示近3年產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為46.6%和23.9%，均低于2005－2014年CHINET細菌耐藥性監測網的報道[8]，與我院既往報道 相比也有大幅下降[2，4]，這可能與我院近年加強抗菌藥物監管和使用有關。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥物的敏感率與我院2011－2013年骨科傷口標本監測結果接近[9]，變化不大。產氣腸桿菌對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率逐年下降（P＜0.05）。腸桿菌科細菌對阿米卡星、阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率接近或高于80%，明顯優于其他抗菌藥物，可以作為治療其感染的首選藥物。碳青霉烯類抗菌藥物是治療由多重耐藥腸桿菌科細菌引起嚴重感染的最有效、最可靠的抗菌藥物[10]，本次監測中僅在2014年檢出1株分離自呼吸道標本的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，骨科病區未出現耐碳青霉烯類菌株，但仍應做好醫院內消毒隔離和手衛生，延緩耐藥菌株的產生和傳播。

不發酵糖革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主。銅綠假單胞菌是造成醫院感染最為嚴重的致病菌之一，也是導致創傷、燒傷患者傷口感染的主要病原菌。本次監測結果顯示銅綠假單胞菌占分離菌第2位，主要來源于創面分泌物標本，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為15.8%～26.1%和13.5%～24.5%，對環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率在逐年下降。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，常常出現多重耐藥菌或廣泛耐藥菌，監測結果顯示其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為49.2%～63.1%和48.2%～60.4%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率也接近或高于50%，主要與該菌株多分離自ICU和呼吸科病房，這些患者長期住院，大劑量使用廣譜抗生素和各種侵襲性操作頻繁有關。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率在65.5%～80.0%，呈逐年上升趨勢，對左氧氟沙星和氯霉素的敏感率均在70%以上。

綜上所述，細菌感染及其對抗菌藥物的耐藥性問題仍將是我們今后醫療工作中必須重視的一個環節。持續做好耐藥性監測工作有助于了解本地區本醫院細菌耐藥情況，指導臨床結合細菌藥敏試驗結果調整相應抗感染治療，避免加重細菌耐藥。