尿液標本臨床分離菌的耐藥性監測

陶肖燕， 湯 榮， 易峻文， 舒 文， 崔澤林， 劉慶中

尿路感染是最常見的感染性疾病之一[1]，尿液標本的培養是診斷尿路感染的重要指標，而細菌則是尿路感染最常見的病原體（占95%）[2]。臨床上廣譜抗菌藥物的大量不合理使用不僅是引起尿路感染的主要危險因素，而且還易導致病原菌的耐藥性增強[3]，早期的經驗性抗感染對尿路感染的治療具有重要意義[4]。監測和了解尿液標本中細菌的分布和耐藥性，對臨床提高經驗性治療的有效性，以及有效控制細菌耐藥率增長，有重要意義。本文主要分析我院2007－2014年尿液標本分離菌株的種群及其耐藥性變化，為臨床治療，尤其是經驗性治療尿路感染提供合理選用抗菌藥物的參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源及培養

中段尿標本來自2007－2014年本院住院及門診疑有尿路感染（尿路感染的診斷依據為有真性細菌尿）的患者。患者性別、年齡、標本采集時間、細菌鑒定結果以及藥敏結果均錄入WHONET軟件。病原菌培養及初步形態學鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行[5]。革蘭陰性桿菌≥105cfu/mL、革蘭陽性球菌≥104cfu/mL具有診斷價 值[6]。

1.2 儀器和試劑

血瓊脂平皿、中國藍平皿和水解酪蛋白培養基（MH平皿）為上海科瑪嘉微生物技術有限公司產品。藥敏紙片為英國OXOID公司產品。VITEK 2和MicroScanWalkAway微生物全自動微生物鑒定 /藥敏測試系統（包括各自配套的鑒定和藥敏卡 /板）分別為法國生物梅里埃公司和德國西門子公司產品。

1.3 藥敏試驗

臨床分離菌按照全自動細菌鑒定系統說明進行細菌鑒定和藥敏檢測。根據美國臨床與實驗室標準化協會（CLSI）（2014版）[7]規定的折點判斷耐藥、中介和敏感 。對近年因CLSI藥敏折點更改，自動化系統藥敏板沒能及時更新的藥物以紙片擴散法再行補充藥敏試驗，包括腸桿菌科細菌中的氨曲南、頭孢曲松、頭孢吡肟。藥敏質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923 （紙片法）、ATCC 29213，糞腸球菌ATCC 29212，大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，銅綠假單胞菌ATCC 27853 均由上海市臨床檢驗中心提供。

1.4 數據分析

細菌耐藥性監測數據處理應用軟件WHONET5.6 分析耐藥性；SPSS 16.0軟件對下列指標進行統計分析：χ2檢驗分析病原菌耐藥率差異、線性趨勢檢驗分析耐藥率變化趨勢。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌種分布

8年間尿液標本共分離出細菌5 765株，前9位的主要細菌占83.7%（4 825/5 765），最多見為大腸埃希菌（占44.7%），其余依次為糞腸球菌（13.7%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、屎腸球菌（4.4%）、奇異變形桿菌（3.8%）、銅綠假單胞菌（3.6%）、無乳鏈球菌（3.2%）、鮑曼不動桿菌（2.1%）、金黃色葡萄球菌（2.1%），其他病原菌占16.3%（940/5 765）。各年齡段中，尿液標本細菌所占比例在青少年患者中最低（0.5%，22/4 825），老年患者最高（45.0%，2 169/4 825）（P＜0.05）。除兒童患者外，尿液標本細菌的比率表現出隨年齡增長而增加的趨勢。在前9位的4 825株細菌中，分離自女性患者的菌株數（2 990株）明顯多于男性患者（1 835株）（P＜0.05）；但在大于65歲的老年人中，男性患者檢出的菌株數卻大于女性患者（1 138株對1 031株）。銅綠假單胞菌的占比率在男性患者中位居第4（8.0%，147/1 835），而在女性患者中則排第8位（2.0%，60/2 990）。在青少年和老年人群中，糞腸球菌在男性患者中的占比率高于女性，分別為13.6%對4.6%和10.0%對4.0%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對于兒童患者，奇異變形桿菌在男童中的占比率也顯著高于女童（P＜0.05）。在大于65歲老年人中，男性患者細菌檢出總數多于女性，其中大腸埃希菌、屎腸球菌則更多分離于女性患者（P＜0.05），而金黃色葡萄球菌在男性患者中的占比率又明顯高于女性（P＜0.05）。見表1。

2.2 主要細菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦耐藥率較低，僅為5.5%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第一代、第二代頭孢菌素和頭孢噻肟的耐藥率均＞50%，對頭孢吡肟的耐藥率為40.8%，高于頭孢他啶（29.9%）。大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率＞70.0%，明顯高于肺炎克雷伯菌（40.0%），而兩者對阿米卡星均保持較高敏感率，耐藥率9%左右。大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率＜1.0%，肺炎克雷伯菌則相對較高，約為6%。奇異變形桿菌除對亞胺培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略高于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對于其他抗菌藥物的耐藥率均低于兩者。相對而言，銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物均保持較高敏感性，耐藥率均在30%以下（氨曲南為33.2%）。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌則對美羅培南和亞胺培南具有較高的耐藥率，前者的耐藥率分別為27.8%和24.9%，后者的耐藥率分別為42.3%和37.8%。見表2。

表1 尿液標本分離的前9位主要病原菌4 825株分布情況Table 1 Distribution of the 4 825 strains of bacterial pathogens isolated from urine specimen in terms of age and sex（%）

2.2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性 腸球菌屬中，糞腸球菌對青霉素類有較高的敏感率，其耐藥率均在20%以下，對氟喹諾酮類的耐藥率在40%左右，對呋喃妥因、利奈唑胺和磷霉素均有極高的敏感率，耐藥率分別為2.8%、1.5%和5.4%。2種腸球菌屬細菌對高濃度慶大霉素的耐藥率均接近50%，無明顯差異。而對萬古霉素的耐藥率，糞腸球菌為0.2%，屎腸球菌為0.7%。總體而言，屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌，其對青霉素類、氟喹諾酮類及利福平的耐藥率均高達85%以上。見表3。

金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為46.2%。MRSA對慶大霉素、左氧氟沙星和克林霉素的耐藥率（81.5%、91.5%和83.9%）顯著高于MSSA（7.7%、18.8%和28.3%）；尚未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。無乳鏈球菌除對四環素、左氧氟沙星和克林霉素有一定耐藥率外，對本次研究中其余抗菌藥物均表現為敏感。見表3。

表2 8年間尿液標本分離的主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility pro fi les of the main gram-negative uropathogens during 8 years（%）

3 討論

尿液培養的意義在于監測人體泌尿系統是否存在感染，若檢出致病菌，進而進行相關藥敏試驗以幫助臨床醫師更有針對性地使用抗生素，從而使患者得到更好的治療效果。盡管引起尿路感染的微生物有很多種，包括病毒和真菌，但95%尿路感染均由細菌所致[2]，其中大腸埃希菌為主要病原菌[8]。本組資料顯示尿液標本的分離菌中以大腸埃希菌位列第1、糞腸球菌位列第2，這與國內外的一些研究一致：如，國內某醫院研究顯示，占該院尿液標本細菌前2位的是大腸埃希菌和腸球菌，分別為28.24%和21.37%[9]；波蘭一則研究亦發現占該醫院尿液標本分離菌株第1、第2位的同樣是大腸埃希菌（18.8%）和糞腸球菌（10.6%）[10]。但這一結果也與某些研究有所不同，葡萄牙[8]及伊朗西北部[11]的報道，對尿液標本分離株統計分析發現檢出率排第1位的均為大腸埃希菌，分別占64.5%和74.6%，而排在第2位的則為金黃色葡萄球菌（6.0%）和肺炎克雷伯菌（11.7%）。隨著年齡的增長，尿路感染的發病率也會增加，總體女性明顯多于男性，這可能與尿道的生理解剖結構有關[12]。在本次研究中，銅綠假單胞菌在男性患者檢出菌株中位居第4，而在女性中卻位居第8，與國外相關研究一致[8]。有報道指出，這與患者的固有特征有關，包括性別、既往的抗菌藥物使用情況、留置導尿管以及神經源性膀胱炎患者[13]。因此 ，盡管銅綠假單胞菌在本次研究中的檢出率僅位于第6位，但對男性患者而言卻為常見分離菌株。

表3 8年間尿液標本分離的主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of main gram-positive uropathogens during 8 years（%）

本組資料顯示，革蘭陰性桿菌對廣譜抗菌藥物哌拉西林-他唑巴坦具有極高的敏感率（除鮑曼不動桿菌），故對于重癥或初始經驗性治療失敗的復雜性尿路感染患者該藥仍是一個很好的選擇，這也符合國內相關尿路感染治療的原則[14]。對于第一代、第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素的頭孢噻肟，腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌都有較高的耐藥率，這一結果也與國內相關研究數據一致[15-16]。尿路感染經驗性治療常用的抗菌藥物頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星對革蘭陰性桿菌（除鮑曼不動桿菌）均保持有良好的抗菌活性，而對于氟喹諾酮類臨床上在選用時需謹慎，特別是對大腸埃希菌，最終應根據藥敏試驗結果合理選用。大腸埃希菌對呋喃妥因和磷霉素以及肺炎克雷伯菌對磷霉素的敏感率都極高，但由于兩種藥物在血液中的濃度較低，故一般只用于治療下尿路感染，而臨床上通常很難排除患者是否存在血流感染，故一般不會選擇這類藥物[17]。對于難治性尿路感染，碳青霉烯類仍是很好的選擇，但是應注意銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對其不同的耐藥率。

在本次分離的革蘭陽性球菌中，糞腸球菌對青霉素類有較高的敏感率，故青霉素類仍是糞腸球菌所致尿路感染的良好治療選擇。作為尿路感染常用藥物的氟喹諾酮類，屎腸球菌對其耐藥率極高，在90%左右，而糞腸球菌的耐藥率在40%左右，故在選用前必須進行病原菌的鑒定，更有針對性地選擇抗菌藥物。

自1986年在法國及英國首次分離出萬古霉素耐藥屎腸球菌[18-19]，次年在美國密蘇里州分離出萬古霉素耐藥糞腸球菌[20]，此后，萬古霉素耐藥腸球菌呈現逐年遞增的趨勢。而近年來，因高濃度氨基糖苷類及萬古霉素耐藥菌株的不斷出現，使臨床治療尿路感染極為困惑。本組資料顯示，耐萬古霉素的腸球菌檢出率低，故目前萬古霉素仍可作為重癥患者的首選治療。

綜上，對于尿路感染應綜合考慮患者的年齡、性別，以便有效地進行經驗性治療，而為了避免病原菌耐藥率的增加，需重視病原學檢查，并根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物。