血管介入治療在子宮瘢痕性妊娠中的應用價值

李忠民

摘要 目的：探討血管介入治療在子宮瘢痕性妊娠中的應用價值。方法：收治植入型子宮瘢痕性妊娠患者2（）例，均采取血管介入治療，觀察治療效果。結果：治療后，血中β -HCG在第1天、第3天清宮術后明顯降低，至第14天降至最低水平。術后在超聲引導下行清宮術均一次成功。陰道流血逐漸減少至停止，無一例并發癥出現。結論：對子宮瘢痕性妊娠患者采用血管介入治療效果顯著。

關鍵詞 血管介入治療；子宮瘢痕性妊娠；臨床療效

本研究回顧性分析近年來收治的植入型子宮瘢痕性妊娠患者20例，探討、分析雙側子宮動脈栓塞術聯合B超引導下的清官術在治療子宮瘢痕性妊娠中的臨床價值，尤其是在搶救致命性大H{血并保留子宮時取得良好的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

收治植入型子宮瘢痕性妊娠患者20例，年齡27 - 39歲，平均33歲，停經7-8周。其中，2次剖宮產手術史8例；其余12例均1次剖宮產手術史。均采取子宮下段子宮橫切口剖宮產術的手術方式。距離本次妊娠年限2～5年；第1次剖宮產術后恢復良好，無產后感染史。

診斷依據：13例首選以陰道超聲檢查（TVS）確診為子宮瘢痕性妊娠，表現為子宮瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲患者。明確膀胱間子宮肌層組織與妊娠囊消失或缺少；妊娠囊植入瘢痕中，厚度≤5 mm；并向膀胱及腹腔內生長，即可明確診斷為植入型子宮瘢痕性妊娠。B超難以確認7例，并高度懷疑瘢痕妊娠的選擇行盆腔MRI常能對妊娠囊著床于子宮前壁進行顯示，且較清晰；無完整的子宮內膜或子宮肌層早期外覆蓋。MRI表現為混雜長/短T1、T2異常信號，片狀不規則出現于子宮下段峽部官腔內，并延伸至前壁肌層，膀胱與子宮前壁間肌壁在病灶處較薄弱[1]。Godin于1997年提出的CSP影響超聲的診斷標準[2]：①子宮內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊于膀胱之間肌壁薄弱等。因此早期診斷及進一步正確處理至關重要。

設備與器材：使用德國西門子DSA數字平板減影血管造影機，利用美國COOK公司的子宮動脈導管和泰爾茂的150Cm超滑泥鰍導絲分別超選擇至雙側髂內動脈分支的子宮動脈內予以灌注藥物及栓塞。對比劑為碘比醇非離子型造影劑。

治療方法：選擇性雙側子宮動脈栓塞術（UAE）。常規消毒鋪巾，對單側股動脈進行穿刺，采用Seldinger技術，穿刺證實后將短導絲引入并將穿刺針拔出；沿短導絲送人血管擴張器及導管鞘；后將血管擴張器和短導絲拔出，股動脈置管過程完成。先使用Pig豬尾巴導管完成腹主動脈造影，看有無變異的卵巢動脈子宮供血。后將5Fcohra導管或子宮動脈導管分別超選擇性地插入雙側子宮動脈，采用的是導管成袢技術，并接高壓注射器造影對瘢痕性妊娠灶顯示血管染色情況及子宮動脈分支進行觀察。

造影表現：所有患者均顯示明顯增粗、迂曲的子宮動脈。與正常相比，子宮峽部血管網豐富。在6例植入型子宮瘢痕性妊娠患者中可見一不顯影的“空白”區域存在于子宮動脈下段密集的血管網，即孕囊所在。

術中治療：在造影確定5Fcohra導管或子宮動脈導管選擇性插入子宮動脈位置無誤后，先以抗生素及甲氨蝶呤（MTX）80 - 100 mg或5-Fu 1.0g藥物灌注。術中可根據瘢痕妊娠的血供情況來調整雙側子宮動脈藥物灌注的用量大小比例。灌注時間10 - 15 min，然后選擇350 - 560μm明膠海綿顆粒栓塞劑與8萬- 16萬U慶大霉素混懸液在DSA的監視下分別行雙側子宮動脈栓塞。栓塞后造影見子宮動脈血流緩慢瘀滯，提示栓塞完全。術后平臥12 - 24 h，加壓包扎穿刺點及穿刺肢體制動6h。對陰道出血情況和生命體征的變化情況進行嚴密監測；注意尿液顏色及肝腎功能的變化。

術后隨訪：術后密切觀察患者陰道的出血量，術后檢測第1天、第3天清官術后和第14天的血中β -HCG值。術后第3天在超聲引導下行清官術。術后1-2個月復查婦科超聲，觀察、了解子宮復原及子宮瘢痕恢復情況。

療效判定標準：經UAE介入治療后，患者超聲檢查官腔內或植入子宮瘢痕部位的妊娠囊包塊較前縮小≥50%，且內未見血流信號18例，陰道流血完全停止?；颊咧踩胱訉m瘢痕部位的妊娠囊包塊較前無明顯變化2例。本組患者均接受雙側UAE聯合清官術，手術過程順利，可見明顯下降的血中β-HCG，充分顯示此治療方法的有效性，可使手術風險減少，臨床療效顯著。

結果

血中β-HCG指標在UAE介入治療術后的第1天、第3天清官術后明顯降低，最低水平出現在第14天。術后在超聲引導下行清官術，所有患者均一次成功，術中fn血40 mL（30 - 50 mL）。將刮出物行病理檢查，結果表明大量壞死的絨毛組織?；颊咝g后第2個月月經正常來潮12例，術后隨訪1-2個月，對患者進行超聲檢查，可見形態大小正常的子宮；無異?；芈暣嬖谟谧訉m下段前壁肌層內，彩色多普勒未見異常血流信號。陰道流血逐漸減少至停止，無一例并發癥出現。

討論

隨著剖宮產率的增加，CSP呈上升趨勢，目前發病率已超過宮頸妊娠，達所有異位妊娠的6.1%。有研究表明由于受精卵通過切口瘢痕處，由于既往剖宮產手術對子宮內膜的損傷而引起的微小縫隙植入子宮肌層導致了CSP的發生。在CSP腔內，由于肌層的薄弱或消失是植入型；一旦出現出血情況，由于彈性差則無法收縮止血，且此處血運豐富導致出血量較大，更加難以止血，所以與向腔內凸出型相比，植入型的子宮瘢痕性妊娠的手術風險遠遠更高。

藥物加子宮動脈栓塞術、聯合清官術為該特殊類型的異位妊娠治療提供了臨床實踐依據。在子宮動脈栓塞術中，通常采用灌注化學藥物，其目的是對絨毛滋養細胞進行抑制或殺死，終止、壞死、消散異位胚囊的發育，又要盡可能地使其對正常組織的損傷減少。應用MTX及5-Fu是較常見的藥物。將藥物以較高的濃度通過介入的方法從子宮動脈灌注到異位妊娠病灶內，使妊娠病灶內的藥物濃度在短時間內達到較高峰值；另一方面通過對子宮動脈的栓塞減弱或阻斷了病灶的血供，給UAE術后的B超引導下清官提供了必要的保障，可減少致命大出血的發生率及保全子宮，滿足再生育者的需求。

UAE同時灌注MTX及5-Fu對子宮瘢痕性妊娠治療的可靠性已被證實，且未見明顯并發癥，具有顯著的療效。作為一種首選的治療方案目前已被婦科廣泛應用于臨床，特別是對于迫切需要對子宮進行保留、要求再生育的患者，其治療的優越性更加能夠體現。然而在本組患者的治療中，一些問題仍需進一步探討：①如何在術后利用超聲檢查更有效地評價灌注和栓塞術的效果；如何掌握檢查時機。②聯合用藥、清官術等在灌注和栓塞術后的治療能否有更加客觀的指標來指導更顯效、直接的聯合方法，以便對植人性子宮瘢痕妊娠綜合治療方案的設定起到規范作用。

綜上所述，由于植入型子宮瘢痕妊娠患者早期臨床表現不明顯；不易早期診斷，常延誤治療。而在早期診斷明確的條件下選擇UAE聯合清官術治療具有高效、微創、可重復性、預防大出血、保留子宮及生育能力的特點，得到臨床產科醫師首肯的同時，具有較為廣泛的臨床基礎及應用價值。

參考文獻

[1]張燕科，吳瑞謹.剖宮產瘢痕妊娠的診治現狀[J].國際婦產科學雜志，2008，35（5）：370-373.

[2]齊璇.子宮瘢痕性妊娠誤診6例分析[J].中國誤診學雜志2008，8（18）：4404-4405.