胸腔鏡在再次房室瓣手術中的應用及優勢

李興路 曾慶詩

1廣東省人民醫院珠海醫院（廣東珠海 519040）；2廣東省心血管病研究所廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）（廣州 510100）

由于較高的發病率和病死率，再次心臟手術一直是心臟外科的一大挑戰［1］。正中開胸后心臟粘連，以及因感染、鈣化、梗阻等各種原因所致的假體瓣膜功能退化或繼發三尖瓣病變需再次手術，尤其是有血管結構（頭臂靜脈、升主動脈及冠狀動脈）、右心室等直接貼近胸骨的手術史患者，再次開胸及體外循環建立分離心包、心臟、大血管時可能使創面廣泛滲血或血管、心臟破裂并發嚴重的大出血或冠脈動脈橋血管損傷的風險增加，而胸腔鏡下手術常采用右側肋間小切口，可避免上述風險，而且胸腔鏡輔助能清晰（立體）的顯露目標術野，已逐漸成為再次房室瓣手術的重要選擇方案［2-3］。目前，胸腔鏡已經較為廣泛應用于心臟瓣膜手術，國內外均有較多報道，但是國內對于再次心臟手術，特別關于再次瓣膜手術中胸腔鏡應用的報道仍較少，有的文獻僅僅統計分析了胸腔鏡在二次心臟瓣膜手術的安全性及有效性［4］，但未進一步與傳統的正中開胸進行對比。本研究擬總結歸納我院2008年1月至2016年12月間胸腔鏡下行再次房室瓣手術較傳統正中開胸手術的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2016年12月，我院共有291例患者行再次房室瓣心臟手術，51例患者行胸腔鏡下房室瓣手術（T組），240例患者行傳統胸骨正中切開下房室瓣手術。其中T組包含31例女性及20例男性，有15例單純三尖瓣整形術，23例單純三尖瓣置換術，7例單純二尖瓣置換術，及6例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術。在240例傳統胸骨正中開胸患者中，有61例行單純三尖瓣整形術，76例單純三尖瓣置換術，26例單純二尖瓣置換術，及50例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術及27例其他類型手術。為排除兩組間因手術類型的不同而對結果分析造成的差異，筆者在傳統手術組不同的手術類型中采用隨機數表法分別選取了15例單純三尖瓣整形術、23例單純三尖瓣置換術、7例單純二尖瓣置換術及6例二尖瓣置換合并三尖瓣整形術作為對照組（C組），其中有33例女性、18例男性。此次手術C組有3例是第三次心臟手術，T組有1例是第三次心臟手術，余均為第二次心臟手術。兩組間術前一般資料包括年齡、身高、體質量、吸煙、高血壓、糖尿病、腎功能、外周血管疾病、腦血管疾病、左室射血分數、慢性阻塞性肺疾病及距上一次手術時間均無明顯差異。

1.2 納入與排除標準 選擇我院2008年1月至2016年12月行再次房室瓣心臟手術，ASAⅠ～Ⅳ級，年齡12～75歲，男女不限，有正中開胸心臟手術史患者。術前排除傳統開胸及腔鏡下手術禁忌證、嚴重血管病變如：頸動脈、腹主動脈、髂動脈或股動脈粥樣硬化或狹窄，排除有明確冠脈病變等能夠影響心臟氧供需平衡的患者以及需同期行冠脈搭橋、主動脈瓣、先心病等手術患者，排除半年內有心臟手術史的患者，排除體質量＜15 kg和過度肥胖患者（BMI≥ 29 kg/m2）。

1.3 統計學方法 所有的數據分析均用SPSS軟件完成。事件發生率給出了出現此事件的人數同時給出相應的百分數。對計量資料進行正態性檢驗，若數據均服從正態分布，采用均數±標準差進行統計描述，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；若數據不符合正態分布，采用中位數（P25，P75），兩組間比較則采用非參數檢驗（Mann?WhitneyU檢驗）。計數資料采用頻數［百分比（%）］進行統計描述，當分析變量為二分類時，兩組間的比較采用列聯表卡方檢驗或連續校正卡方檢驗或Fsiher′s確切概率法；當分析變量為有序多分類時，兩組間的比較采用Mann?WhitneyU檢驗。P＜0.05為兩組間數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較 兩組患者術后數據比較，T組住院時間9（6，15）d比C組13（8，21）d更短（P＜0.05），而ICU停留時間、輸血、機械通氣時間、再次插管、正性肌力藥物維持，均不具有統計學差異（P＞0.05）；患者術后IABP與ECOM的使用、開胸止血、院內死亡以及各種并發癥在兩組間也無明顯差異（P＞0.05）。見表1。手術過程中，腔鏡組有1例患者因心室側壁破口的大出血需要轉為胸骨中線切開以止血。兩組體外循環時間無顯著差異，但手術時間C組要明顯長于T組［（5.04 ± 1.39）hvs.（3.33 ± 1.33）h，P＜ 0.001］，術中出血及輸血量T組均少于C組［出血量（203.92± 92.65）mLvs.（429.22 ± 497.89）mL，P＜ 0.001；輸血量（0.70± 1.52）Uvs.（3.46± 4.20）U，P＜ 0.001］，以及術中最低溫度T組略高于C組（32.99±2.54）℃vs.（31.06± 3.20）℃，P＜ 0.01）。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況Tab.1 Operative data and clinical outcomes

2.2 兩組患者院內生化分析 實驗室數據比較，腔鏡組患者術后的乳酸脫氫酶（LDH）值較正中開胸組低（468.17±276.48vs.591.06±399.81，P＜0.05）；入ICU時肌酸激酶（CK）值高于正中開胸組（770.02±649.09vs.539.62±425.35，P＜0.05），而術后24 h CK（1 089.07 ± 1 460.01vs.792.38 ± 817.39，NS）；CK?MB在兩組間患者術前、ICU入住時及術后24 h均無明顯統計學意義；肌鈣蛋白T在術前及術后，兩組間也無明顯統計學差異。同時筆者也檢測了兩組患者術前及術后的血紅蛋白、紅細胞比容、血尿素氮、血肌酐、前體腦鈉肽等，兩組間均無明顯差異。見表2。

表2 所有患者術院內生化分析Tab.2 In?Hospital biochemical data ±s

表2 所有患者術院內生化分析Tab.2 In?Hospital biochemical data ±s

注：BUN，血尿素氮；Scr，血肌酐；Hb，血紅蛋白；HCT，血細胞比容；Na+，血鈉離子；K+，血鉀離子；Pro?BNP，前體腦鈉肽；cTnT，心肌肌鈣蛋白T；LDH，乳酸脫氫酶；CK，肌酸激酶；CK?MB，肌酸激酶同工酶；Lactate，血乳酸鹽；Pre?op，術前；Post?op 術后；C組，傳統開胸手術；T組，胸腔鏡下心內手術；NS，無顯著差異。

檢測項目BUN（mmol/L）Pre?op Post?op Scr（μmol/L）Pre?op Post?op Hb（g/L）Pre?op Post?op HCT（%）Pre?op Post?op Pro?BNP（pg/mL）Pre?op Post?op cTnT（ng/mL）Pre?op Post?op LDH（u/L）Pre?op Post?op CK（u/L）Pre?op ICU收住時術后24 h CK?MB（u/L）Pre?op ICU收住時術后24 h Lactate（mmol/L）體外循環前體外循環結束時C組T組P值6.32±3.44 7.26±3.68 6.28±3.17 8.02±4.24 NS NS 80.97±36.04 106.27±45.41 76.05±27.36 104.40±33.19 NS NS 121.44±23.17 105.89±16.07 117.12±23.94 102.80±20.80 NS NS 36.64±6.28 31.47±4.59 36.64±5.42 31.78±5.14 NS NS 1 614.96±3 610.18 4 115.86±8 000.48 882.85±814.76 3 282.87±4 142.14 NS NS 17.36±18.35 2356.50±2 751.25 51.04±153.12 1 001.79±1 599.36 NS NS 503.96±908.87 591.06±399.81 313.35±152.57 468.17±276.48 NS＜0.05 109.32±173.79 539.62±425.35 792.68±817.39 76.50±35.02 770.02±649.09 10 89.09±1 460.1 NS＜0.05 NS 12.23±14.07 52.12±50.89 39.66±35.03 13.69±5.39 54.58±73.89 46.87±77.91 NS NS NS 1.06±0.88 4.57±3.25 0.90±0.27 4.60±2.66 NS NS

2.3 不同瓣膜手術時胸腔鏡下手術及傳統正中胸骨切開手術的差異 由于不同的手術類型，手術的復雜程度亦存在較大差異。為了進一步探討不同瓣膜手術時胸腔鏡下手術及傳統正中胸骨切開手術的差異，按此次手術類型將兩組分別再細分為三尖瓣成形術組（TVP）、三尖瓣置換組（TVR）、二尖瓣置換組（MVR）、二尖瓣置換+三尖瓣成形組（MVR+TVP）。結果發現TVP組，相對于傳統手術，胸腔鏡下手術耗時更短［（2.88±0.68）hvs.（4.82± 1.06）h，P＜ 0.001］、術中出血更少［（173.33±41.69）mLvs.（283.33 ± 91.94）mL，P＜ 0.001］且術后住院時間較短（7（4，9）dvs.11（7，13）d，P＜0.05）；TVR組，胸腔鏡組手術時間較短［（3.27±1.14）hvs.（4.70 ± 1.27）h，P＜ 0.001］且術中出血亦較少［200（150，200）mLvs.300（200，460）mL，P＜0.001］，但是術后住院時間無明顯統計學差異，且體外循環時間相對傳統手術時間較長［200（150，200）vs.75（63，107）h，P＜ 0.05］；MVR組，胸腔鏡術中出血較少［200（100，200）vs.300（300，400）mL，P＜ 0.05］，但是手術時間、體外循環時間及術后情況與傳統手術均無明顯統計學差異；MVR+TVP組，胸腔鏡下手術時間縮短［（3.57±0.59）hvs.（6.65±1.43）h，P＜ 0.01），但是術中出血量、術后住院時間等無明顯統計學差異。

3 討論

胸腔鏡輔助的心臟手術由于其切口小、減小了手術入路牽張器牽拉，減輕患者術后疼痛，縮短術后恢復時間，符合快速康復及美容需求的理念，越來越受手術醫生和患者的青睞，在許多類型的心臟手術中（包括房室瓣膜手術）均開始采用胸腔鏡輔助下微創手術［5-7］。而既往開胸心臟手術后，常伴有心臟結構瘢痕形成，心包及周圍組織嚴重粘連，在再次心臟手術需要時，傳統的胸骨正中切開術會使得分離心包及周圍組織更為困難，造成重要結構破壞、術中出血嚴重等影響手術進程甚至危及患者的生命。胸腔鏡下手術采取經右側肋間微創切開，可以避免廣泛的手術切開分層，對于那些射血分數低，多瓣膜病變的患者也具有同樣的效果［2，8-10］。但在胸腔鏡下瓣膜手術過程中，心室破裂等嚴重的并發癥導致的不可控性大出血，常需轉為胸骨正中開胸止血［11］。目前國內對于胸腔鏡下再次房室瓣手術的報道仍較少，且多為描述性研究，未與傳統胸骨正中切開下再次房室瓣手術進行對比。本研究希望能為國內胸腔鏡下再次房室瓣膜手術的積極開展提供更多的證據支持。

因此，本研究評估在房室瓣再次手術中，微創胸腔鏡下心臟手術的安全性及可行性，以及相比于傳統胸骨正中切開手術其生物化學及臨床預后的差異，總結歸納其優于正中開胸手術方式的證據。本研究中發現，在所有行胸腔鏡手術的患者中僅有1例轉為胸骨正中切開止血，余均在既定術式胸腔鏡輔助心臟空跳狀態下順利完成。本研究對比兩組患者在術后ICU停留時間、院內死亡率、以及手術并發癥如急性腎衰、呼吸衰竭、腦卒中等多方面均無明顯差異。然而，在總體手術時間上，胸腔鏡下手術時間明顯耗時較少，術中出血與輸血較傳統手術少，而且術后住院時間亦較短，在這些方面胸腔鏡手術可能更具有優勢。不同的瓣膜手術類型，手術的復雜難易程度亦不同。目前國內外對于胸腔鏡下再次房室瓣手術多為將二尖瓣和三尖瓣整體分析，較少對不同亞群進一步探討［12-13］。本研究按此次手術的類型將兩組各更進一步分為四個亞群，發現在不同亞群跟整體分析結果有細微差別，特別是MVR組，胸腔鏡下手術時間與傳統手術無明顯差異，可能為腔鏡下二尖瓣手術暴露相對困難導致，但亦可能為樣本量較小所導致。本研究僅為回顧性分析，并未追蹤隨訪患者出院后的生存情況，無法得知兩種手術方式對于遠期預后影響的差異，因此未來需要更多的前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證兩種術式的優劣。

在胸腔鏡手術中，本研究不使用心肌停跳液，不阻斷上下腔靜脈及升主動脈、心臟保持持續跳動狀態，冠脈內始終有氧合血的灌注，避免了心肌在常規體外循環下主動脈開放后的缺血再灌注損傷［14］；因此筆者對于圍手術期的 cTnT、LDH、CK、CK?MB及乳酸鹽進行了統計分析，并以此反應心肌受損的情況。結果發現在兩組上述指標均相對于術前增高，但是胸腔鏡組中術后LDH的水平相對于傳統手術組低，而術后24 h CK值卻更高。而更具有心臟特異性的CK?MB及cTnT亦在術后升高，但兩組間均無明顯統計學差異。綜合上述，本研究未能證實胸腔鏡手術相對于傳統正中開胸手術在心肌保護方面具有更大優勢，與預想存在差異。可能的原因如下：（1）本研究樣本量較小，可能對試驗結果有一定影響；（2）本實驗為回顧性研究，納入的T組患者包括本中心開展胸腔鏡手術初期的案例，外科術者技能熟練度可能對試驗結果造成一定影響。

在胸腔鏡組，由于心內操作在不阻斷升主動脈、心臟不停跳狀態下進行，可能造成機體氣體栓塞的風險，排氣不完善是術后腦卒中的重要原因，因此心內操作過程中維持動脈壓50 mmHg以上、術野持續的CO2吹入及排氣時頭低腳高位、在食管超聲心動圖監測下進行則顯得尤為關鍵［15］。采用近紅外光譜儀及超聲多普勒監測顱腦可以早期發現腦栓塞的可能。本研究中胸腔鏡組及傳統手術組分別有4例和3例術后出現腦卒中，但兩組間無統計學差異。在房室瓣瓣膜再次手術中，胸腔鏡下微創心臟手術能夠規避傳統正中開胸手術的風險，縮短手術時間和術后住院時間，減少術中出血和輸血。然而在本研究中，并沒有證實相對于傳統開胸手術，其在心肌保護上的優勢。本研究僅為小樣本回顧性研究，因此可能對結果產生一定影響，未來需要有大樣本的前瞻性研究以便更為準確評估胸腔鏡下心內手術在瓣膜再次手術中的作用，且對于不同的瓣膜手術類型亦需要進一步探討。