子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病效果及影響因素

王新婧， 呂維富， 李 兵， 袁冬存， 施 磊， 錢銀鋒

目前臨床上對子宮腺肌病多根據患者癥狀嚴重程度及生育需求等進行個體化治療，通常采用藥物及手術治療。有研究表明子宮腺肌病藥物保守治療效果不夠理想，手術治療效果更顯著。子宮動脈栓塞術（UAE）作為治療子宮腺肌病最常用術式之一，臨床有效率可達80%以上［1-2］，但有部分患者UAE術后療效不佳。目前對UAE術后療效影響因素探究尚少。本研究回顧性分析UAE治療子宮腺肌病臨床效果及其影響因素，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

收集2014年6月至2016年6月經MR及彩色超聲等影像學檢查確診并采用UAE術治療的116例子宮腺肌病患者臨床資料。患者年齡24～52歲，平均（35．6±3．9）歲；痛經時間 0．5～23．0 年，平均（7．6±3．4）年。 患者納入標準［3-4］：①有月經期延長、進行性疼痛加重及月經量增多等癥狀；②近期無生育需求，愿接受UAE治療；③不伴嚴重肝臟、腎臟、肺等實質性臟器疾病；④心腦血管指標檢查正常，符合UAE指征；⑤自愿簽署手術知情同意書。排除標準［5-6］：①選擇藥物保守治療；②伴發子宮內膜息肉等嚴重子宮疾病；③伴有艾滋病、結核等傳染性疾病；④伴有嚴重血液系統、免疫系統疾病或其它系統惡性腫瘤；⑤對UAE術藥物有過敏史。

1．2 介入手術方法

患者入院后均完善疼痛視覺模擬評分（VAS）和月經量評估，并作彩色超聲檢查，了解子宮體積。患者取仰臥位，雙腹股溝區消毒、鋪巾，2%利多卡因5 mL作右側腹股溝區皮下及動脈鞘麻醉，改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，引入導絲，置入5 F血管鞘及5 F C2導管于腹主動脈，通過導絲將導管送至左側髂內動脈，進一步超選至左側子宮動脈作DSA造影，見子宮動脈影、實質期染色后固定導管于左側子宮動脈；經導管緩慢注入適量350～560 μm/560～710 μm 粒徑聚乙烯醇（PVA）顆粒予以栓塞，復查造影染色基本消失，保留左側子宮動脈主干；采用成襻技術將導管送入右側髂內動脈，同樣方法作右側子宮動脈栓塞（圖1）；術畢拔管，局部加壓包扎，患者安返病房。

圖1 子宮腺肌病UAE術治療前后影像

1．3 隨訪指標與療效標準

患者出院后 3、6、9、12個月隨訪觀察月經期VAS評分、子宮體積、月經量變化及術后并發癥（栓塞后綜合征、閉經及其它癥狀）。術后VAS評分結果描述為痛經完全緩解（無痛經癥狀）、顯著緩解（痛經癥狀較術前降低＞1/3）、部分緩解（痛經狀況較術前降低＜1/3）、無效（癥狀無緩解，甚至有所加重）。痛經總緩解率＝（完全緩解率＋顯著緩解率＋部分緩解率）×100%。同時，評價術后臨床療效影響因素。臨床療效標準：①有效——術后痛經完全或明顯緩解，子宮體積縮小且月經量顯著減少；②無效——術后痛經部分緩解或無效，子宮體積和月經量無明顯變化或緩解輕微。

1.4 統計學方法

所有數據均經SPSS 23.0軟件作統計學分析。計數資料用χ2檢驗，以n（%）表示；計量資料用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；二分類變量影響因素分析用Logistic回歸模型，連續性變量轉換為二分類變量。分析結果中P＜0.05評價為差異有統計學意義，OR＞1評價為該因素為危險因素。

2 結果

116例患者術后 3、6、9、12個月平均 VAS評分較術前均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪顯示，痛經完全緩解53例（45.7%），顯著緩解 39例（33.6%），部分緩解 13例（11.2%），無效11例（9.5%），痛經總緩解率為90.5%（105例）。 彩色超聲復查顯示，116例患者術后3、6、9、12個月子宮體積較術前分別縮小29.5%、42.4%、48.7%、53.7%，縮小百分率隨時間延長而增高。術后月經量完全恢復正常 96例（82.8%），減少 12例（10.3%），稀少 3例（2.6%），閉經 5 例（4.3%）；術后 3、6、9、12 個月平均月經量較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且月經量水平較穩定（圖2）。術后患者多出現輕微下腹脹痛、惡心嘔吐等栓塞后綜合征，其中劇烈腹痛 1例（0.9%），高熱 1例（0.9%），經抗炎、止痛等對癥支持治療后癥狀均緩解；閉經5例（4.3%），并有心悸等圍絕經期臨床表現。術后并發癥總發生率為6.1%。

圖2 患者UAE手術前后月經量比較

116例患者治療總有效率為79.3%（92/116），無效為20.7%（24/116）。根據UAE術治療有效、無效結局，分析臨床資料中與療效相關影響因素，結果顯示有效和無效組患者術中栓塞劑用量及種類間比較差異無統計學意義（P＞0.05），患者手術年齡、子宮腺肌病血供類型、子宮動脈卵巢支顯影、伴發子宮內膜異位及子宮內膜-肌層交界區（JZ）厚度間比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。二分類Logistic回歸分析顯示，手術年齡≥35歲、子宮腺肌病血供類型、子宮動脈卵巢支顯影、JZ厚度≥10 mm為UAE術臨床療效獨立影響因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］（表 2）。

表1 UAE術治療子宮腺肌病患者臨床資料比較 n（%）

表2 UAE術治療子宮腺肌病療效及其影響因素分析

3 討論

子宮腺肌病影響患者正常月經，增加痛經，嚴重者可導致不孕癥，且近年發病人群不斷年輕化，未婚和未孕女性發病率增高［7-8］。子宮腺肌病臨床治療研究具有必要性。該病根治方法為子宮切除，但患者將喪失生育能力，并引起卵巢早衰。有文獻報道UAE治療能有效降低外科手術損傷，臨床療效顯著，但仍有部分患者療效欠佳或存在明顯并發癥［9］。近年不斷有文獻報道子宮腺肌病藥物保守治療臨床效果好，雖不及UAE術顯著，但治療安全系數更高［10-11］。因此，早期有效辨別UAE術適應證，予不適宜UAE術患者以藥物保守治療尤為重要。

UAE治療原理是通過股動脈穿刺，借助導絲和導管向子宮動脈注射栓塞劑堵塞病變區域血管，使其缺血壞死，從而緩解患者癥狀。本組116例患者近期治療總有效率為79.3%，痛經、子宮體積及月經量均得到有效改善，與既往報道基本相仿［12］；術后手術相關并發癥發生率為6.1%，安全性較高于手術切除。但近年有文獻報道UAE術治療子宮腺肌病遠期療效仍不夠理想，術后2年復發率較高［13-14］。本組患者隨訪僅1年，術后2年復發情況有待觀察。

本研究統計分析UAE治療有效和無效患者臨床資料，探索臨床療效影響因素，結果發現手術年齡≥35歲、子宮腺肌病血供類型、子宮動脈卵巢支顯影、JZ厚度≥10 mm為UAE術臨床療效獨立影響因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］。 綜合考慮認為：①年齡小患者子宮動脈周圍血管豐富、血流充足，子宮動脈阻斷后其周圍血管交通支可繼續為病灶提供血供，進而影響療效；年齡稍大女性機體器官衰老，子宮動脈周圍血管較少，因而療效較好。②雙側子宮動脈供血（Ⅰ型供血）患者療效較好，但隨供血子宮動脈數減少而變差，可能系雙側子宮動脈間交通支相對較少的緣故，而Ⅲ型供血的交通支相對豐富，Ⅱ型供血交通支豐富程度介于Ⅰ型和Ⅲ型間。③雙側子宮動脈卵巢支均不顯影患者療效較好，均顯影患者療效較差，單側顯影介于兩者間，可能系手術阻斷為病灶組織供血的子宮動脈卵巢支后又逐漸產生新血供，既利于病灶生長，又增加缺血再灌注損傷風險。④JZ厚度是反映子宮肌層破壞程度的有效指標，正常女性厚度＜5 cm，≥10 mm表明肌層破壞較嚴重。

綜上所述，UAE治療子宮腺肌病效果顯著，可有效改善患者月經期疼痛，減少子宮體積及月經量，降低不良反應發生率，值得臨床推廣應用。術前可根據患者年齡、子宮腺肌病血供類型、子宮動脈卵巢支顯影情況及JZ厚度進行評估。