術后復發性胸腰椎結核的病例特點及臨床意義

梁利川，趙晨，羅磊，張承旻，周強

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院西南醫院骨科，重慶 400038)

根據WHO2006年全球結核報告，全世界約有1/3的人感染或曾經感染結核細菌，脊柱結核是最為常見的肺外結核，占總的結核人數的1%～3%[1]。對于有手術指證的患者可行手術治療，目前主要有前路、后路兩種手術方式，兩種手術方式術后患者的治愈率、植骨融合時間、脊柱畸形的矯正及神經功能的改善均無明顯差異[2-3]。但是，初次手術后由于術后未正規抗結核治療、病灶清除不徹底、患者自身免疫力低下等原因，導致胸腰椎結核患者術后復發，其復發率為1.28%～13%[4-5]。復發胸腰椎結核表現與初發有許多不同之處，導致我們在臨床工作中未能及時早期發現，或因癥狀不明顯不能及時診治，導致病情惡化，增加了治療的費用及難度。目前對復發胸腰椎結核病例特點還缺乏深刻的認識和總結，本篇研究總結復發胸腰椎結核的病例特點，為臨床早發現、早治療、改善患者預后提供指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2006年1月至2015年6月，886例經臨床、病理(結核細菌培養)確診的胸、腰椎結核患者，其中750例在我院初次行手術治療，36例患者復發；在外院初次行手術治療的患者，33例患者復發；共有復發患者69例。初次手術時年齡5～67歲，平均(36.1±14.2)歲；復發時年齡7～69歲，平均(37.5±14.5)歲。胸椎結核13例，胸腰段結核20例，腰椎結核32例，腰骶椎結核4例。統計我院自2011年1月至2015年6月，273例初次行手術的胸腰椎結核患者的術后1、3、6個月的血沉及C反應蛋白的數值。

1.2 納入標準 a)初次確診為胸腰椎結核，行胸腰椎結核病灶清除+植骨融合內固定術；b)術后復發的患者。

1.3 方法 收集患者初次手術后及復發時一般資料、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等。MRI及CT評價膿腫部位及內固定并發癥情況。ASIA評價神經功能。

2 結 果

2.1 年齡分布 69例復發患者中，男性40例，女性29例，男女比為1.38：1。初次手術時年齡為5～67歲，平均(36.1±14.2)歲；復發時年齡7～69歲，平均(37.5±14.5)歲。復發患者中<20歲7例，20～29歲20例，30～39歲11例，40～49歲18例，50～59歲9例，>60歲4例；20～29歲的患者占的比例最高，為28.9%。

2.2 臨床表現 主要臨床表現：疼痛38例(55.1%)、竇道形成33例(47.8%)、神經功能障礙26例(37.7%)(ASIA分級：B級2例，C級7例，D級17例)、局部包塊25例(36.2%)、結核中毒癥狀20例(29%，包括咳嗽、咳痰、低熱、盜汗，乏力、體重減輕等)。同時合并竇道即包塊的患者14例(20.3%)；有疼痛、結核中毒癥狀及神經功能障礙的患者9例(13.0%)。69例患者中，28患者合并肺結核，2例患者合并肺結核及泌尿系統結核，1例患者合并結核性腹膜炎。

2.3 影像學表現 主要影像學表現：椎旁膿腫62例(89.9%)、流注膿腫26例(37.7%)、后凸畸形25例(36.2%)及內固定相關并發癥23例(33.3%，包括螺釘松動、螺釘斷裂、鈦棒斷裂、鈦網塌陷)。同時合并有椎旁膿腫、流注膿腫患者60例，占86.9%；合并后凸畸形、植骨未融合破壞及內固定相關并發癥患者10例，占14.5%。

2.4 耐藥情況 53例患者行結核細菌培養+藥敏試驗，共有22例患者出現耐藥，耐藥結核占41.5%。22例耐藥患者中，11例患者有不規律服用抗結核藥物的病史。

2.5 實驗室檢查 61例患者(88.4%)C反應蛋白升高，最高71.6mg/L，平均為(28.3±20.1)mg/L(正常值小于8mg/L)；57例患者(82.6%)血沉升高，最高100mm/h，平均為(41.6±21.4)mm/h(正常值：小于20mm/h)；37例患者(53.6%)出現貧血(男性低于120g/L，女性低于110g/L)，平均為(98.3±15.4)g/L；20例患者(28.9%)白蛋白降低(低于38g/L)，平均為(34.8±3.1)g/L。血沉及C反應蛋白均升高的患者54例，占78.3%。同時出現了低蛋白血癥及貧血的患者17例，占24.6%。

2.6 其他 69例患者中43例患者復發了1次，26例患者多次復發(20例患者復發2次，5例患者復發3次，1例患者復發了4次)。復發的患者中再次復發的發病率為37.7%。復發時間：6個月以內32例，6～12個月9例，12～18個月8例，18～24個月4例，24～36個月3例，36～48個月5例，48～60個月3例，60個月以上5例，最長時間為84個月(7年)。

3 討 論

我們的研究中，以疼痛、竇道、神經功能障礙為復發患者主要的臨床表現，而初發胸腰椎結核患者中最常見的癥狀為疼痛、盜汗、低熱，復發患者中僅55.1%的患者出現疼痛，而83%～100%的初發患者出現疼痛[6-8]。復發的患者出現低熱、盜汗的比例相對較低，與部分患者復發時仍然口服抗結核藥物有關。44.9%的患者無疼痛癥狀及較少出現低熱、盜汗癥狀，是許多復發患者未能早發現、早治療的原因之一。

結核是一種全身性疾病，脊柱結核是最常見的肺外結核，我院所在地區初發患者合并肺結核的比例為14.4%[9]。而復發的患者中44.9%患者合并有其他系統的結核，如肺結核(43.4%)、泌尿結核(2.9%)、結核性腹膜炎(1.5%)等。結合相關文獻報道，合并其他系統結核可能是胸腰椎結核患者術后復發的重要相關因素。抗結核藥物是治療所有結核的基礎，對于某些部位的結核可以采取措施干預以盡早清除結核病灶、防止結核桿菌的轉移。如對于已喪失功能的腎結核患者，可以將無功能的腎切除；對于結核性胸膜炎的患者可行胸腔穿刺+局部結核藥物灌注療法，提高局部抗結核藥物的濃度，殺滅結核細菌，防止進一步轉移。

WHO報道原發性耐藥結核和獲得性結核的患病率分別為3.4%和25%[10]，目前的國際多耐藥結核平均為5%～10%[11]。天然耐藥的結核較為少見，多數是由于不按規定劑量、不能按時或采用單一抗結核藥物、未達到抗結核療程所需時間自行停藥或減少劑量等原因造成結核的耐藥[12]。53例患者行結核細菌培養+藥敏試驗，22例患者出現耐藥，耐藥的比例達41.5%，而我院所在地區脊柱結核的耐藥率僅為6.7%[9]，我們有充分理由認為耐藥結核是胸腰椎結核復發的重要相關因素。22例耐藥結核患者中，共有11例患者有不規律服用抗結核藥物的病史(包括間斷服藥、自行停藥、未按正確劑量服用及未使用多種抗結核藥物聯用)。故我們在治療復發胸腰結核患者的過程中，一定要重點關注結核耐藥的問題，每個患者都應行結核細菌培養及藥敏試驗(取盡量多的標本，如壞死的骨組織、軟組織、膿液等)，一旦確診為耐藥結核，應根據每個患者的耐藥情況，重新制定個體化抗結核方案，提高胸腰椎結核的治愈率。

復發患者中，88.4%患者C反應蛋白升高、82.6%例患者血沉升高。2011年1月至2015年6月，273例我院初治行手術的胸腰椎結核患者，87.6%的患者術后1月血沉及C反應蛋白恢復正常，96.7%的患者術后3個月血沉及C反應蛋白恢復正常，而Cui等[13]報道術后3個月血沉、C反應蛋白100%恢復正常。血沉、C反應蛋白在復發胸腰椎結核的實驗室檢查中具有重要的參考意義，故在胸腰椎患者術后隨訪中，血沉、C反應蛋白是必查的實驗室檢查項目。若患者術后3個月血沉、C反應蛋白超過正常值，排除常見的創傷、感染等引起的血沉、C反應蛋白升高外，應當格外警惕結核的復發。

胸椎和腰椎是脊柱結核最好發部位[7，14-15]，胸椎結核所占比例高于腰椎結核，但是在我們的復發病例中，腰椎結核的病例數(32例)遠遠大于胸椎結核(13例)的病例數。腰椎較胸椎而言，有更好的活動性，需承受更多的人體重量，而且我們在研究中未發現1例復發的頸椎結核患者，我們認為承重較多及較好的活動度是復發的相關危險因素。因此行手術治療的患者，術后應當嚴格佩戴外固定支具，配合脊柱內固定，達到良好的局部制動效果，以降低術后復發的風險。

本研究中62例(占89.9%)患者出現椎旁膿腫，26例(占37.7%)患者出現流注膿腫。MRI是發現早期結核最有效的影像學手段[16]，MRI可比X線片、CT更早顯示出結核病灶，有更高的診斷價值[17-18]。76.8%的患者在術后2年內復發，僅7.2%的復發患者時間超過5年，故2年內的隨訪非常重要。術后2年內的患者建議每6個月進行一次隨訪，若患者出現疼痛、竇道、包塊及神經功能障礙，盡量結合X線片、CT及MRI明確診斷。盡早采取治療措施，改善患者的預后。

69例患者中，26例患者出現再次及多次復發，再次復發發病率達37.7%。復發胸腰椎結核的患者是再次復發的高危人群，是我們醫護人員術后隨訪的重點關注對象。應當向復發患者重點強調再次復發的可能性，讓患者密切注意自己病情的變化，一旦出現疼痛、竇道、包塊及神經功能障礙、咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、乏力、體重減輕癥狀時及時就診，以期早發現復發的患者，盡早采取治療措施，改善患者的預后。

行手術治療的胸腰椎結核患者，術后2年是復發最集中的時間節點，如出現疼痛、竇道、局部包塊及神經癥狀，術后3個月血沉、C反應蛋白高于正常值，應警惕術后復發的可能，結合MRI、X線片及CT檢查，若發現椎旁膿腫、內固定松動、骨質破壞等，應盡早采取治療措施。因此，對于胸腰椎結核術后的患者，一定嚴格教育患者及家屬，提高患者的依從性，按時服用抗結核藥物，按時復查，定期行影像學及實驗學檢查。且復發的患者中耐藥結核所占的比例較高，復發的患者易再次復發。若能對復發胸腰椎結核患者早發現、早診斷，可對改善患者的預后有重要的臨床意義。