經(jīng)陰道三維超聲檢測剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的臨床意義

謝宏基，王玉瑩，林紫晴，韋德湛，馮艷萍，張 鳳

佛山市婦幼保健院功能科， 廣東 佛山 528200

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。CSP出現(xiàn)癥狀的孕周早晚不一，平均診斷孕周為7.5周[2]。CSP的早期診斷主要依賴于影像學(xué)檢測，傳統(tǒng)影像學(xué)檢測主要以二維B超檢測為主，誤診率較高。診斷不當延誤治療時機可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦的死亡，因此早期診斷對孕婦預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢測是目前臨床應(yīng)用廣泛準確率較高的方法之一。有研究表明，經(jīng)陰道超聲檢測對CSP檢測的準確率在85%左右，能夠較為精準的顯示出病灶的位置[3]。三維超聲檢測是近年來應(yīng)用于臨床檢測的影像學(xué)方法，能夠展現(xiàn)病灶多維立體空間結(jié)構(gòu)并結(jié)合血流情況綜合判斷病灶情況，但目前關(guān)于三維超聲在瘢痕子宮中的對比研究較少。本研究回顧分析我院婦科收治的CSP患者62例，探討經(jīng)陰道三維超聲對CSP診斷的臨床意義，研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，回顧性分析我院2015年1月～2017年6月入院收治的CSP產(chǎn)婦62例，年齡29～43歲（35.38±5.16 歲）；患者距上次剖宮產(chǎn)時間為13～192月（49.36±9.37月）。兩組患者平均年齡及距上次剖宮產(chǎn)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。同時隨機選取2015年1月～2017年6月我院收治的有剖宮產(chǎn)史正常妊娠孕婦56名，年齡28～44歲（36.71±6.96歲）；患者距上次剖宮產(chǎn)時間為11～190月（51.16±9.98月）。確診為瘢痕子宮患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷報告顯示，宮內(nèi)妊娠物的大小為0.7 cm×0.5 cm×0.8 cm～6.6 cm×5.5 cm×6.0 cm；子宮下段距宮頸口的距離約為2.0～7.0 cm，肌層厚度約為 0.15～0.60 cm。孕囊型患者孕囊位于子宮峽部前壁，回聲呈現(xiàn)外周強中間低的特征，子宮的瘢痕處肌壁變薄（2～6 mm），觀測血流信號聲像特征發(fā)現(xiàn)，周圍血流豐富，呈低阻血流，RI 0.35～0.50。混合包塊患者膨大處見于子宮峽部，包塊與子宮前壁分界不清，混合包塊附近可見豐富血流信號，呈低阻血流，RI 0.35～0.51。48例患者在妊娠49～83 d不等的時間內(nèi)因不規(guī)則陰道出血病變及下腹墜脹疼痛收治入院，14例患者因近期藥物流產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血，HCG指標無明顯降低收治入院。

表1 兩組患者一般情況比較（Mean±SD）

1.2 方法

囑全部患者在行檢查前排空膀胱，患者取膀胱截石位，采用GE-VOLUSONE8 型彩色多普勒超聲診斷儀（頻率5.0～7.5 MHz），實時腔內(nèi)三維容積探頭經(jīng)陰道對子宮和附件行多切面掃查，對于子宮峽部附近異常回聲進行重點的觀察，發(fā)現(xiàn)異常部位后固定探頭，啟動三維圖像采集按鈕，并調(diào)整X、Y、Z軸圖像平面，直至獲取滿意圖像。圖像分析及評估由我院兩名主治級別以上的超聲科醫(yī)生完成，對患者包塊或孕囊的形態(tài)、位置、血流分布和宮頸、宮腔等狀況進行相應(yīng)的評估，并記錄子宮瘢痕處的回聲、局部肌壁厚度，評估結(jié)果有異議的患者需請第3位醫(yī)生會診。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，通過雙人雙錄入方法保證數(shù)據(jù)客觀和真實。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，進行卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維超聲情況比較

CSP62例患者中49例為孕囊型，位于子宮中下段瘢痕處；24例患者孕囊內(nèi)可見典型卵黃囊或胎芽，活胎可見胎心搏動，孕囊旁可見豐富的低阻血流信號，血液供應(yīng)均來源于切口處肌層；13例為包塊型，均位于子宮中下段瘢痕處，內(nèi)部信號多為低回聲或中等回聲，部分患者無回聲，包塊周圍血流豐富，信號以低阻血流信號為主。在血流供養(yǎng)方面，對照組與CSP組血流供養(yǎng)信號差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CSP組的血流供養(yǎng)信號均來自于瘢痕處，對照組血流信號位于宮腔下段的比例低于CSP組（P＜0.05，表2～5）。

表2 兩組患者子宮下段隆起及妊娠位置情況比較（n）

表3 兩組患者聲像圖像分類及瘢痕肌層情況比較（n）

表4 兩組患者胎心搏動及滋養(yǎng)層血流情況比較（n）

表5 兩組患者滋養(yǎng)層血流位置及宮腔積液情況比較（n）

2.2 患者治療及隨訪情況

62例患者經(jīng)治療后均安全出院，其中19例采用保守治療后記錄顯示6月內(nèi)β-hCG指標恢復(fù)正常（保守治療組方案：MTX 50 mg/m2單次肌肉注射）；15例患者接受保守治療后恢復(fù)不理想后行、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術(shù)，術(shù)后6月內(nèi)隨訪結(jié)果理想；28例患者行刮宮術(shù)治療成功；無患者行子宮切除術(shù)。

2.3 患者影像學(xué)資料

陸某，36歲，有剖宮產(chǎn)史，無不適，常規(guī)孕檢。二維成像可見孕囊位于子宮疤痕處，彩色多普勒僅見孕囊和疤痕間星點狀血流信號（圖1A）。區(qū)某，35歲，有剖宮產(chǎn)史，懷孕后陰道不規(guī)則流血就診，三維成像可見孕囊位于子宮疤痕處，冠狀切面可見孕囊著床處子宮肌層菲薄（圖1B）。玻璃體成像可清晰顯示孕囊周圍血管分布情況，孕囊與疤痕間血流非常豐富（圖1C）。彩色能量多普勒成像可見孕囊與疤痕間點條狀血流信號（圖1D）。

圖1 患者影像學(xué)資料

3 討論

CSP發(fā)病機制尚未十分明確，但與剖宮產(chǎn)史有一定相關(guān)性[4]。瘢痕形成植入主要是通過剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜間的微小管道入侵，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性子宮的瘢痕增大增寬、愈合不良，導(dǎo)致瘢痕局部纖維化、血管形成差、血液供養(yǎng)不全、子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，部分患者瘢痕處有微小裂孔，當再次受精懷孕時，受精卵抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床，胚胎著床于子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處[5]。瘢痕處局部組織結(jié)構(gòu)異常，無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，血管分布發(fā)達，加之瘢痕處肌層較薄，隨著胚胎的生長極易穿透子宮壁導(dǎo)致破裂[6]。根據(jù)胚囊種植的位置及生長情況，CSP一種為胚囊種植在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處向子宮腔內(nèi)生長，此情況相對預(yù)后較好，如能及早診斷干預(yù)有繼續(xù)妊娠的可能[7]；另一種為胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，該情況較為兇險，在妊娠早期就有大出血的可能，需及早診斷干預(yù)，預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。無論是何種類型早期診斷干預(yù)對于CSP病患都至關(guān)重要，但CSP臨床上誤診率較高，其臨床癥狀不典型，部分患者甚至無早期臨床表現(xiàn)，突然出現(xiàn)劇烈腹痛、暈厥或休克，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)子宮破裂腹腔內(nèi)大出血[9]。因此，要求臨床工作中做好高危人群的排查，及早診斷干預(yù)。而當發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)局部疼痛或壓痛、陰道出血等癥狀時也應(yīng)提高警惕。

目前臨床經(jīng)陰道超聲是診斷CSP最常規(guī)的檢測手段，能夠清楚的觀察到胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的肌層厚度[10]。超聲診斷CSP的標準包括患者宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；子宮前壁峽部瘢痕處肌層與前壁內(nèi)膜及肌層連續(xù)性中斷，且孕囊或混合性包塊與膀胱之間的肌層薄弱[11]。該標準適用于典型的CSP診斷，但對于表現(xiàn)特殊的類型易出現(xiàn)漏診情況[12-13]。部分患者妊娠囊部分位于瘢痕處呈“水滴或茄子狀”凸向?qū)m腔者及宮頸管，二維超聲漏診率較高，需通過三維立體空間結(jié)構(gòu)并結(jié)合瘢痕基層處血流情況綜合判斷[14-15]。三維超聲能夠重建成像對于不同灰階進行分割，提取出感興趣結(jié)構(gòu)的表面輪廓，重建的子宮三維B超圖像清晰直觀，立體感強，極大提高了CSP診斷的準確率。大量臨床研究已證實，無論是二維經(jīng)陰道超聲對CSP診斷的準確率及成像中孕囊的位置、血流狀況、血供來源、回聲等信息準確性均低于經(jīng)陰道超聲三維檢測[15-18]。

但由于瘢痕子宮的發(fā)病及特征限制，經(jīng)腹超聲的檢測準確率仍有一定局限。部分患者發(fā)病初期無任何身體不適感，影像學(xué)檢測不明確被誤診為宮內(nèi)孕或組織殘留，在行人流手術(shù)過程中因胎盤粘連或誤入等狀況導(dǎo)致大出血，危及患者性命。而經(jīng)陰道超聲能最大限度的避免上述狀況的發(fā)生，其位置更加貼近患者的子宮，分辨率更高，能清晰的顯示出子宮宮腔及宮頸內(nèi)部的肌層及血流回聲情況，通過聲像判斷出妊娠囊的具體位置、與瘢痕處的關(guān)系，幫助臨床醫(yī)生獲取更有效的信息用以判斷病情作出決斷。臨床研究已證實，與經(jīng)腹超聲比較，經(jīng)陰道超聲更利于判斷瘢痕子宮妊娠患者孕囊的具體位置及周圍的血流情況，顯著降低了誤診的情況[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者妊娠物均位于宮腔的下段，顯著高于對照組；部分患者的孕囊向?qū)m腔內(nèi)延伸，其余患者妊娠物僅位于宮腔下段，但兩種類型的妊娠物均有部分位于瘢痕肌層內(nèi)部，通過三維超聲圖像可清晰看到妊娠物突入疤痕肌層，可作為CSP的診斷依據(jù)；在血流供養(yǎng)方面，與對照組比較血流供養(yǎng)信號CSP組未顯示出明顯差異，但CSP組的血流供養(yǎng)信號均來自于瘢痕處，對照組血流信號位于宮腔下段的比例明顯低于CSP組，且均未來源于瘢痕處。分析CSP組患者治療及預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，全部62例患者因陰道不規(guī)則出血入院，了解相關(guān)病史后進行三維經(jīng)陰道超聲檢測，首診有5例患者被誤診為“難免流產(chǎn)和宮內(nèi)妊娠”，后經(jīng)合理救治均轉(zhuǎn)危為安，正確合理的救治方案均建立在三維超聲檢測提供準確信息的基礎(chǔ)之上。而誤診患者主要為分析圖像過程中忽略了滋養(yǎng)層血流信號來源所致，提示今后應(yīng)重視血流信號來源問題。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查能夠清晰、準確地顯示孕囊或團塊與瘢痕的位置關(guān)系、血流分布及子宮肌壁等情況，通過圖像能夠更精準的評估孕囊確切生長的位置及與子宮疤痕關(guān)系，可作為早期診斷剖宮產(chǎn)CSP的首選檢查方法之一，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。