類風濕關節炎寒熱證候與血清維生素D的關系

何春曉 閻小萍 王建明 張楠 徐愿* 陶慶文*

1. 北京中醫藥大學，北京 100029 2. 中日友好醫院中醫風濕病科，中日友好醫院免疫炎性疾病北京市重點實驗室，北京 100029

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，由于長期的慢性關節滑膜炎，導致嚴重的關節結構破壞和活動受限，故其致殘率高，嚴重影響人們的生活質量[1]。RA患者存在臨床表現、療效個體間差異大的現象，目前普遍認為其原因為 RA存在不同亞型，尋找這些差異的生物學標記物一直是亟待解決的問題；既往研究發現RA患者普遍存在維生素D缺乏或不足[2]，近年來國內外關于維生素D在RA發病、疾病活動度以及指導治療等方面的相關性研究越來越多，但RA病情、疾病活動性與維生素D的關系存在爭議。因此進一步研究與維生素D降低相關的亞組具有重要意義。本研究通過對各項臨床指標、維生素D的濃度測定，探究RA寒熱證候與維生素D的相關性，探索與維生素D降低相關的亞組特點。

1 資料與方法

1.1 來源

收集2015年12月到2016年5月中日友好醫院中醫風濕病科住院患者，確診RA的患者共72例，年齡49.75±12.88歲，其中男性9例，年齡58.89±9,97歲，女性63例，年齡48.44±12.78歲；RA熱證組42例，年齡49.45±13.24，其中男性3例，年齡59.33±9.87歲，女性39例，年齡48.69±13.25歲；RA寒證組30例，年齡50.17±12.59歲，其中男性6例，年齡58.67±10.95歲，女性24例，年齡48,04±12.25歲。選擇同期中日友好醫院中醫風濕病科確診為強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的患者30例，年齡42.97±11.21歲，其中男性20例，年齡38.35±12.64歲，女性10例，年齡46.5±11.67歲；同時選擇同期于中日友好醫院體檢中心健康體檢者40例，年齡47.60±11.72歲，其中男性16例，年齡49.50±11.73歲，女性24例，年齡46.33±11.79歲。

1.2 診斷標準

1.2.1RA診斷標準：參考1987年美國風濕病學會(the American College of Rheumatology，ACR)的RA分類標準或 2010 年 ACR/EULAR(European League Against Rheumatism，EULAR)RA分類標準[3]。

1.2.2RA中醫寒熱證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。寒濕痹阻證(以下簡稱寒證)：主要癥狀：關節冷痛沉重；次要癥狀：關節持續疼痛，夜間加重，關節疼痛受涼、天氣變化加重，得溫則減，舌胖，舌質淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。濕熱痹阻證(以下簡稱熱證)：主要癥狀：關節紅腫熱痛，觸之發熱或灼熱感；次要癥狀：發熱，口渴不欲飲，煩悶不安，小便黃，活動困難，舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.2.3維生素D評價標準：參照《維生素D與成人骨骼健康應用指南(2014標準版)》[5]， ①充足：25(OH)D≥50 ng/ml；②不足：30 ng/ml≤25(OH)D<50 ng/ml；③缺乏：25(OH)D<30 ng/ml。

1.3 納入標準

①符合西醫RA的診斷標準，同時符合中醫證候診斷標準者；②年齡在16～70歲之間；③X線分級為Ⅰ-Ⅲ級者，關節功能為Ⅰ-Ⅲ級者；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合病例納入標準者；②年齡<16歲或>70歲的患者；③妊娠或哺乳的女性患者、或有心、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；④同時合并有其他風濕病的患者；⑤X線分級為Ⅳ級者，關節功能為Ⅳ級者；⑥未獲得知情同意書的患者；⑦半年內曾接受維生素D類似物，如阿法骨化醇、骨化三醇、維生素D及鈣等治療者。

1.5 觀察指標與檢測方法

收集所有研究對象的年齡、性別、病程(以年為單位)、疼痛VAS得分、關節壓痛數、關節腫脹數、DAS28、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(CCP)、血常規、維生素D血藥濃度等資料。

1.5.1觀察指標檢測：收集所有研究對象清晨空腹外周靜脈血2～3 ml，采血1 h內離心，分離血清400 μl，分裝后置于-80 ℃低溫冰箱保存待檢測上述指標。維生素D血藥濃度檢測方法：采用天津市蘭標電子科技發展有限公司生產的維生素檢測儀(LK3000 V)，嚴格按照設備說明操作。抗CCP抗體采用羅氏抗CCP抗體診斷試劑盒，用電化學發光法測定，嚴格按試劑盒說明書操作。RF、CRP的檢測方法采用散射速率法，ESR采用魏氏法測定。

1.5.2疾病活動度：28個關節疾病活動度評分(DAS28)計算公式為 DAS28-CRP[mg/dl]=0.56xSQRT(TJC)+0.28xSQRT(TJC)+0.36xLN(10xCRP+1)+0.14xPGA+0.96[6]。SQRT為平方根函數；LN為自然對數函數；TJC為計算患者雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、肩關節、膝關節等共28個關節的壓痛數目； SJC為計算上述28個關節腫脹的數目；PGA為患者對疾病總體狀況的自我評分。

DAS28疾病活動度評分：①DAS28≤2.6為疾病緩解；②2.65.1為高活動度。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 RA與健康人維生素D水平分布

與健康人相比，RA組維生素D缺乏和不足的比例明顯高于健康人，兩組維生素D水平分布比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 RA與健康人維生素D分布比較Table 1 Comparison of vitamin D level between RA patients and healthy people

注：與健康人比，**P<0.01。

2.2 不同組別維生素D比較

RA患者血清維生素D水平(30.03±7.47)顯著低于健康對照組(51.75±8.49)，差異有統計學意義(P<0.01)。AS患者血清維生素D水平(40.22±10.26)顯著低于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。RA熱證組血清維生素D水平(27.89±7.37)顯著低于健康人，差異有統計學意義(P<0.01)；RA寒熱組血清維生素D水平(33.92±7.42)顯著低于健康人，差異有統計學意義(P<0.01)；RA熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，差異有統計學意義(P<0.01)。除外絕經后女性，非絕經RA組維生素D水平為(30.44±6.22)較非絕經健康組維生素D水平(51.04±7.23)低，差異有統計學意義(P<0.01)；非絕經RA熱證組維生素D水平為(27.19±6.39)較非絕經RA寒證組維生素D水平(33.77±7.78)低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同組別與健康人維生素D比較Table 2 Comparison of vitamin D level between different groups and healthy controls

注：與健康人比，▲▲P<0.01，與寒證組比，■■P<0.01；與非絕經寒證組比，※※P<0.01。

2.3 RA寒熱證候與不同臨床指標比較

RA熱證組CRP及ESR的中位數分別為3.0(1.15，7.21)及44.5(25，69)，較寒證組CRP 0.55(0.22，1.16)及ESR 14(9.5，21)明顯增高(P<0.01，P<0.01)。RA熱證組的RF和抗CCP的中位數分別為90.3(22.63,453)及1376.5(500,2952.7)，RA寒證組RF和抗CCP的中位數分別為98.2(22.5,305)及657(284.8,2644)，差異無統計學意義(P>0.05)；RA熱證與寒證患者在年齡、病程、WBC、RBC之間差異無統計學意義(P>0.05)。熱證組的疼痛VAS、DAS28評分、PLT均高于寒證組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 RA寒熱證候間臨床指標比較Table 3 Comparison of clinical indicators between cold and heat syndrome of RA

2.4 RA維生素D與其他臨床指標的相關性分析

RA患者維生素D水平與ESR呈負相關(P<0.05)。RA患者維生素D水平與RA病程、CRP、DAS28、RF、抗CCP抗體之間無明顯相關性(P>0.05)。見表4。

表4 RA維生素D與其他臨床指標相關性Table 4 Correlation between vitamin D in RA and other clinical indicators

3 討論

類風濕關節炎是最常見的慢性炎性關節病，其發病機制復雜，現代研究表明其與維生素D缺乏密切相關[7]。近年來國內外關于維生素D在RA發病、疾病活動度以及指導治療等方面的相關性研究越來越多。并且RA寒熱癥候在臨床各指標之間表現不同。Takefumi認為RA患者的維生素D水平普遍偏低，他們觀察到4793名RA患者血清25(OH)D的平均水平在16.9ng/ml，這些患者中維生素D不足和缺乏分別為71.8%和11.5%[2]。Gheita研究發現RA患者維生素D水平顯著低于健康對照組，他們認為有必要在RA患者中加強鈣劑和維生素D補充劑的使用[8]。本研究中RA組患者的血清維生素D水平顯著低于健康對照組，與既往的研究結果相符合；并且本研究發現RA患者的血清維生素D水平明顯低于AS患者，其原因可能是RA患者炎性反應導致維生素D水平減低，其機制尚需進一步研究，同時不除外選擇誤差，因為本研究中AS患者年齡低于RA患者(P<0.05)，且以青年男性多見，其維生素D一般較高，因此仍需進一步對RA與AS患者進行年齡和性別匹配分層來觀察維生素D的水平差異。

RA患者存在臨床表現、療效個體間差異大的現象，因此目前學者們都在尋找這些差異的生物學標記物。中醫認為RA可以分為寒濕痹阻證和濕熱痹阻證兩種亞型，多項研究探索了RA寒熱證候這種亞組區分有其生物學基礎。胡鋼鋒等人對RA患者膝關節液代謝組學進行分析，發現RA寒熱證候在關節液主成分得分圖的分布有差異性，認為膝關節液代謝組數據能準確區分RA患者與健康人群以及RA寒熱證候[9]。馬俊福、陶慶文、徐愿等人采用肌肉骨骼超聲發現RA寒熱證候間存在差異性[10-13]。王志中等人對322例RA濕熱痹阻和寒濕痹阻型的客觀化研究中發現濕熱痹阻型的DAS28、ESR、CRP、WBC、及球蛋白(GLB)水平均顯著高于寒濕痹阻型，而ALB平顯著低于寒濕痹阻型，認為DAS28、ESR、CRP、WBC、PLT、GLB及ALB指標可作為類風濕關節炎濕熱痹阻型與寒濕痹阻型客觀化分型的參考指標[14]。本研究也發現RA熱證組的疼痛VAS、ESR、CRP、DAS28評分、PLT均高于寒證組，與既往研究結果相符，同時，本研究還發現了寒熱證候維生素D的差異。

眾所周知，維生素D與骨骼健康密切相關，維生素D缺乏可導致骨質疏松進展、跌倒和骨折；且女性在絕經之后，由于體內激素水平的下降，導致體內1,25(OH)2D3水平降低，骨量丟失，導致骨折疏松。RA患者骨質疏松發生率明顯增加，且與維生素D水平減低相關，經過補充維生素D治療后骨質疏松得到明顯改善[15, 16]。但是維生素D水平降低的原因尚不清楚，如RA病情、疾病活動性與維生素D的關系存在爭議，Cen, X、 Salesi及Rattapol認為二者無相關性[17-19]，而Di Franco和Dong,H,L等人認為維生素D水平與DAS28評分、疾病活動性之間呈負相關[20, 21]。本研究結果顯示RA疾病活動性與維生素D無線性相關。因此進一步研究維生素D降低的原因有重要意義。本研究中發現，RA患者中熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，并且非絕經RA患者中熱證組的血清維生素D水平顯著低于寒證組，與整體的RA患者寒熱證候之間維生素D水平差異具有一致性，因此很大程度上排除了女性絕經對于RA寒熱證候維生素D水平的影響，說明中醫寒熱證候不同，維生素D濃度有差異，濕熱痹阻證更容易出現維生素D水平降低。中醫認為，RA病機是腎虛為本，風寒濕熱諸邪深侵入腎為標，風寒濕熱諸邪深侵，痹阻于腎，陽之布化失司，陰之榮養失職，傷腎、傷骨。我們認為維生素D濃度的減低是腎虛骨弱證候的客觀表現，而在濕熱痹阻證中維生素D濃度更低，可能反映了濕熱痹阻進一步加重腎虛骨弱的中醫病機，也提示我們在RA辨治中濕熱痹阻證更應重視補腎壯骨。

本研究局于條件所限，樣本量偏小，且為單中心研究，可能存在一定誤差，在未來的研究中將進一步擴大樣本量，進一步驗證寒熱證候中維生素D濃度的差異，以指導臨床治療。

綜上，本研究顯示，RA患者普遍存在維生素D的缺乏或不足，其濃度降低與疾病活動度無線性相關，其濃度與RA寒熱證候有關，RA熱證組維生素D水平低于寒證組，維生素D濃度的減低是腎虛骨弱證候的客觀表現，在RA辨治中濕熱痹阻證更應重視補腎壯骨。