抗生素對結直腸息肉氬離子凝固術及電凝電切術后炎性指標的影響

張興光，謝立群，鄧全軍，趙建業，趙軍艷，陳金梅，耿麗媛

我國2011年結直腸癌的發病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬，近年來呈上升趨勢，且多數患者被發現時已屬于中晚期[1]。80%的結直腸癌由結直腸腺瘤發展而來，早期發現、早期切除潛在癌變的腺瘤性息肉是降低結直腸癌發病率和死亡率的有效手段。盡管結腸鏡下切除息肉在整體上被認為是安全的，但它也可能會發生出血、穿孔和息肉切除術后綜合征。腸道黏膜屏障破壞易導致細菌移位，內鏡下息肉治療必然使局部腸黏膜受損，加之消化道內有著數量巨大、種類繁多的微生物，細菌種類超過1000多種，數量達1012～1014個，內鏡下息肉治療后出現的發熱是息肉切除術后綜合征還是術后感染或者其他原因，治療后是否預防性應用抗生素，國內外研究較少。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，旨在探討抗生素對結直腸息肉氬離子凝固術及電凝電切術后炎性指標的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-01至2015-12我院收治的、擬行結直腸息肉內鏡治療的患者58例，治療前均經病理確診，術前無發熱及明確的感染灶，均簽署知情同意書。排除標準：近2周有抗生素及微生態制藥應用史；近1周有阿司匹林、硫酸氯吡格雷及華法林等抗凝藥物史或凝血功能差出血風險大者；腸道不清潔者(BBPS評分總分<6分)；術中或術后出血、穿孔者；病歷資料不全者。其中增生-腺瘤性息肉20例，增生性息肉17例，管狀腺瘤15例，管狀絨毛腺瘤4例，鋸齒狀腺瘤2例。采用隨機數字表法分為抗生素組(28例)及非抗生素組(30例)，抗生素組男18例，女10例，平均年齡(50.1±8.7)歲，息肉共115個；非抗生素組男16例，女14例，平均年齡(50.1±8.7)歲，息肉共117個。兩組患者性別、年齡、息肉治療數量及治療方法比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者結腸息肉數量和治療方法比較 (n;%)

1.2 方法

1.2.1 干預方法 抗生素組給予第2代頭孢類抗生素，非抗生素組不給予抗生素。

1.2.2 腸道準備 檢查當日禁食，治療前8～10 h開始口服復方聚乙二醇電解質散(和爽) 137.12 g(特殊情況如便秘、糖尿病等患者需提前1 d清腸)，兌2.0～2.5 L溫水放涼后口服，適當活動，2 h 內服完，如未達到清潔程度，可繼續飲水，直至排出清水樣便，治療前4～6 h口服二甲硅油(5 g)祛泡劑后開始禁水。

腸道準備質量由手術醫師按照波士頓腸道準備評分量表(boston bowel preparation scale，BBPS)進行評估[2]，具體將結腸分成3段(直腸和乙狀結腸、橫結腸和降結腸、升結腸和盲腸)，每段按差至清潔分為4級(0～3分)，3段總分0～9分。BBPS評分總分≥6或所有部分分數≥2為清潔，而總分<6擇期行腸鏡檢查。

1.2.3 設備與器械 奧林巴斯 CF-260AI電子結腸鏡、息肉切除器及內鏡用注射針(德國ENDO-FLEX GmbH)，德國高頻電凝電切器(ERBE)D-72072，Olympus HX-110QR 型金屬鈦夾持放推送器，Olympus HX-610-135型金屬鈦夾，南京微創可旋轉重復開閉軟組織夾，REF M00562650圈套器等。

1.2.4 麻醉及治療方法 (1)患者均行全身麻醉，由一名具有5年以上麻醉經驗的麻醉師進行，術前進行危險因素、麻醉風險評估，包括使用抗血栓治療或重要的基礎疾病(如心臟病，肺部疾病，腎衰竭等)，術中吸氧、心電監護，根據體重給予丙泊酚及舒芬太尼常規劑量，術后蘇醒后再返回病房。(2)由1名具有5年以上手術經驗的內鏡醫師進行，根據息肉大小選擇手術方法、手術中器械的應用及手術創面的處理。對直徑≤5 mm的微小息肉行氬離子凝固術(APC)治療；對直徑6～9 mm的帶蒂息肉，應用圈套器繞過息肉體部，在蒂部將其圈住并行電凝電切；對直徑6～9 mm的扁平息肉，于其基底部局部注射亞甲藍和1∶10000腎上腺素，使其隆起，圈套器盡可能與腸壁平行放置，僅將黏膜及黏膜下層套住并提起后行電凝電切治療。對大息肉(≥10 mm)參照小息肉行電凝電切治療，對巨大息肉(≥30 mm)行內鏡黏膜下切除(ESD)、帶蒂息肉先尼龍繩或鈦夾結扎根部后行電凝電切治療。

1.2.5 觀察指標 (1)術后發熱情況：每日6、12、16、22點監測體溫，特殊情況下隨時監測。(2)腹痛、出血、穿孔情況：患者可能會有腹部脹痛不適，順時針輕揉腹部排氣后會逐漸減輕，如不緩解或加重需結合腹部查體或立位腹部X線片除外術后穿孔；出血指術后排黑色柏油樣大便或血便。(3)炎性指標：患者術前1 d，術后1、3 d抽取空腹靜脈血送檢，檢測血漿內毒素、降鈣素原及C-反應蛋白水平。血漿內毒素(Endotoxin)采用EKT-1M革蘭陰性菌脂多糖檢測試劑盒(光度法)測定，血漿降鈣素原(Procalcitonin, PCT)采用雙抗體夾心ABC-ELISA法測定，CRP(C-reaction protein)采用免疫比濁法測定。

2 結 果

2.1 術后一般情況 無一例出血及穿孔， 9例術后有輕中度的腹部脹痛不適，發生率為15.5%，自行排氣后有緩解，12～24 h癥狀基本消失。抗生素組低熱1例(3.6%)，發熱時間為術后8 h左右；非抗生素組發熱4例(13.3%)，均為低熱，發熱時間段為7～14 h；兩組發熱患者查體均無壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎體征，給予物理降溫后體溫均降至正常，兩組發熱的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 炎性指標 兩組之間血漿內毒素、血漿降鈣素原、C-反應蛋白水平變化比較，差異無統計學意義；治療前后血漿內毒素、血漿降鈣素原、C-反應蛋白比較，差異均無統計學意義(表2)。

項目例數血漿內毒素(pg/ml)血漿降鈣素原(ng/ml)C-反應蛋白(mg/L) 抗生素組28 術前1 d5.06±2.030.06±0.023.47±0.17 術后1 d5.26±2.110.06±0.023.56±0.13 術后3 d4.88±1.870.06±0.023.42±0.16非抗生素組30 術前1 d6.61±2.500.05±0.013.43±0.33 術后1 d6.25±2.050.05±0.013.65±0.37 術后3 d6.33±2.160.05±0.013.45±0.08

3 討 論

結腸息肉是結腸黏膜異常的增生并突出于腸腔，是結腸最常見的良性腫瘤，大量的臨床、病理和流行病學數據表明，腺瘤發展成為結腸癌的發生率為1.5%～9.4%，其過程需要8～10年，80%的結腸癌由結腸腺瘤息肉發展而來[3]。關于腺瘤形成癌的過程，分子水平的研究表明與腺瘤息肉大小、形態和病理類型密切相關[4]。早發現、早期切除潛在癌變的腺瘤性息肉是降低結直腸癌發病率和死亡率的有效手段。

結腸鏡下息肉切除術是結腸鏡檢查過程中的組成部分，它干擾了結直腸癌的自然史。息肉切除在整體上被認為是安全的，但它并不是完全沒有風險，息肉切除術后綜合征發生率為1%～4%，包括腹痛、發熱、白細胞升高及腹膜炎(結腸無穿孔)[5]。實踐中，很難區分患者結腸息肉術后出現發熱是息肉切除術后綜合征還是術后細菌感染或是其他原因。

多達1/3的患者在結腸息肉術后出現輕微的胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、腹瀉和惡心，通常在24～48 h消失[5]。本研究中，無一例出血及穿孔，15.5%出現不同程度的腹部脹痛不適，未出現腹瀉及惡心，自行排氣后有緩解，12～24 h癥狀基本消失。Lee等[6]對因行結腸息肉切除術住院的3444例患者進行觀察，排除因出血、穿孔及其他感染病灶引起發熱的原因，17例 (0.49%) 出現發熱，體溫波動37.8～38.9 ℃，平均 38.1 ℃，發熱平均時間為術后7 h左右。本研究的58例患者中，發熱共5例，其中觀察組1例(3.6%)，對照組4例(13.3%)，均為低熱，發熱出現時間為7～14 h，查體均無腹膜炎體征，物理降溫均可降至正常，后未再發熱。

結直腸息肉治療無論行氬離子凝固術或電凝電切術，均會破壞腸壁黏膜，導致腸壁黏膜缺損或透壁性燒灼，增加腸道細菌移位的發生率，引起菌血癥。文獻[6]研究顯示，息肉切除術后10 min細菌短暫入血的發生率為3.6%。同樣的研究認為腸鏡下息肉術后發熱可能與菌血癥相關，短暫的菌血癥發生率為4%，此外菌血癥可能來源于黏膜下注射時所使用注射針管的污染，然而感染的癥狀及體征非常少見[7]。本研究中，盡管少數患者出現發熱，但兩組之間血漿內毒素、血漿降鈣素原及C-反應蛋白水平變化差異無統計學意義，一方面考慮一過性菌血癥快速下降，檢測時體內已恢復正常水平，另一方面結直腸息肉術后不存在細菌感染或者存在機體能夠較短時間內清除的細菌。文獻[8]顯示息肉術后發熱也可以作為息肉術后綜合征的表現，其發生率為0.07%～1.00%，原因考慮未穿孔下的透壁性的腸壁灼燒，一般表現為腹痛、發熱及查體時有局部的壓痛。本研究中發熱的5例患者查體時均無局部壓痛，無腹膜刺激征，結合炎性指標的檢測，可能存在輕微的息肉術后綜合征。

結直腸息肉治療在整體上是安全的，術后發熱可能為輕微的息肉術后綜合征，但不排除細菌轉移引起發熱的可能。因此，對于結直腸息肉行氬氣燒灼及電凝電切術后單純性發熱患者可以密切觀察，暫不應用抗生素。