非牽引漂浮體位在前后踝撞擊癥關節鏡手術中的應用

張 頔，肖 蕊，丁 琪

踝關節是一個鉸鏈式關節，其關節間隙非常狹窄，早期研究認為該關節不適合行關節鏡手術。近年來有學者采用牽引技術將踝關節牽開以改善視野從而進行關節鏡手術，但牽引時間過長容易導致踝關節術后并發癥[1，2]。有學者認為，處理踝關節前方病變可以通過背屈或跖屈改善視野，患者取仰臥位，無需牽引。而處理后方病變，則可采用俯臥位，通過在跟腱內緣和外緣分別建立標準入路，同樣無需牽引[3，4]。然而，臨床上需要同時處理踝關節前后方病變時，往往會遇到一些問題。本研究所采用的漂浮體位是在側臥位的基礎上的一種新型體位，該體位在骨科手術中具有相當的優勢及應用范圍[5，6]。所謂漂浮體位，即體位不用牢固固定，術中可以根據手術需要調整患者體位，采用漂浮體位對前后踝聯合撞擊癥患者進行手術，首先采取側臥位進行后踝骨贅的清除，然后變換為仰臥位，進一步處理前踝骨贅。本研究采用非牽引下的漂浮體位對前后踝撞擊癥進行手術，并報告其短期臨床療效，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2015-12在我院就診的前后踝撞擊癥的患者作為研究對象。入選標準：(1)同時存在踝關節前方撞擊性骨贅和后方疼痛性三角骨；(2)臨床診斷為前后踝撞擊癥的患者；(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在踝關節距骨或脛骨遠端中重度軟骨損傷患者；(2)踝關節內側或外側副韌帶損傷患者；(3)既往有踝關節手術史患者。最終32例入選并接受前后踝聯合關節鏡手術。其中男23例，女9例，年齡15～45歲，平均35.3歲。受傷至手術時間6～24個月，平均為8個月。其中左踝19例，右踝13例。所有患者術前踝關節前后方均存在明顯壓痛，尤以極度跖屈和背屈時加劇。影像學檢查顯示踝關節前方及后方存在明顯骨性增生。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組16例。

1.2 方法

1.2.1 體位擺放及手術方法 (1)觀察組：均采用漂浮體位，患者先行硬膜外麻醉或腰麻。麻醉成功后，患者取側臥位，在腰部放置支撐擋板并加以襯墊(圖1)，手術側肢體采用支撐架予以抬高，上氣囊止血帶，消毒鋪單。側臥位下行后踝關節鏡手術。術中需要一個可消毒的立柱墊高患肢以增大關節鏡和器械的操作空間。在后方操作結束后，被動活動踝關節以評估后方撞擊解除的情況。后方手術結束后，囑患者向后方傾斜，髖關節外旋，形成半側臥位，踝關節通過外旋肢體達到仰臥位角度。然后進行前踝關節鏡手術。在常規探查結束后，對前方增生的骨贅進行打磨。操作結束后，被動背屈踝關節檢查殘余骨贅是否存在撞擊。手術結束后，充分沖傷口，逐層縫合，加壓包扎。(2)對照組：采用普通仰臥位，手術方法同觀察組。

1.2.2 康復計劃 術后第1天可以開始被動踝關節屈伸活動功能鍛煉。期間應用冰敷，持續到術后2周拆線。待傷口情況穩定后，術后2～3 d開始可以允許患者踝關節部分負重。術后2周允許完全負重。術后1個月開始踝關節力量訓練，術后3個月恢復正常體育活動。

圖1 漂浮體位示意圖

在患者體側放置襯墊，使其呈側臥位，并在此體位下行后踝關節鏡手術

1.2.3 評估方法 計算兩組的手術時間及術中出血量；術后第3天X線觀察手術效果；分別于術后1、3、6個月以及1年對患者進行隨訪。期間于每次隨訪時采用美國足踝外科協會(AOFAS)評分進行踝關節主觀臨床評估。并對患者踝關節疼痛狀況進行VAS評分，術后1個月檢測踝關節活動度以及并發癥的情況。

2 結 果

2.1 手術效果 觀察組手術時間(1.5±0.3)h,對照組手術時間(2.0±0.4)h,兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組出血量均為5～10 ml，無明顯差異；術后第3天踝關節側位X線片顯示，兩組患者前后方骨贅均得到有效切除，術后1、3、6個月以及1年的隨訪過程中沒有明顯復發(圖2)。圍術期所有患者均未出現神經、血管損傷等并發癥。兩組患者傷口均無感染，且一期甲級愈合，關節活動度最終均恢復正常，無明顯術后并發癥發生。

圖2 踝關節側位X線片

A.術前顯示前后踝增生骨贅； B.術后顯示患者前后踝增生骨贅已消失。①②前方撞擊清除，③后方三角骨突清除

2.2 關節活動角度 觀察組患者術前患側踝關節背伸及跖屈角度與術后患側踝關節背伸及跖屈角度相比較差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。對照組患者術前患側踝關節背伸及跖屈角度與術后患側踝關節背伸及跖屈角度相比較差異具有統計學意義(P<0.05)，但對照組和觀察組在關節活動角度在術前和術后差異無統計學意義。

組別背伸角度(°)術前術后1個月跖屈角度(°)術前術后1個月對照組14.2±8.923.6±6.4①21.6±10.330.8±8.9①觀察組12.3±8.421.6±5.8①23.6±9.631.4±7.8①

注：與術前比較，①P<0.05

2.3 AOFAS評分及VAS評分 平均隨訪 17.7個月(12～26個月)，術后不同時間段患者AOFAS評分及VAS評分情況見表2，兩組術前和術后1個月AOFAS評分及VAS評分差異均具有統計學意義(P<0.05，表2)，術后1個月和3個月 AOFAS評分及VAS評分比較均具有統計學意義(P<0.05)，但對照組與觀察組之間評分差異無統計學意義。

比較指標對照組觀察組AOFAS評分 術前68.3±4.665.7±3.7 術后1個月74.5±4.8①78.7±5.5① 術后3個月89.6±4.1①②90.3±3.7①② 術后6個月90.2±4.1①91.1±3.1① 術后1年94.1±3.3①93.0±2.6①VAS評分 術前6.3±1.86.7±1.3 術后1個月3.6±1.0①3.5±0.8① 術后3個月1.5±0.9①②1.4±0.7①② 術后6個月1.4±0.6①1.3±0.8① 術后1年1.1±0.7①1.0±0.5①

注：與術前比較，①P<0.05；與術后1個月比較 ②P<0.05

3 討 論

踝關節是人體負重最大的屈戍關節 ,站立時全身重量均落于踝關節 ,行走時的負荷約為自身體重的5倍。 日常生活中行走、跳躍活動 ,主要依靠踝關節的背伸、跖屈運動[7]。急性踝關節扭傷是足踝外科門急診較常見的病癥，由于患者對疾病認識不足 ,給予敷藥理療等 ,沒有進行正規的治療 ,延誤治療 ,易發生反復扭傷，形成人們所謂的“傷腳”。

關節鏡技術的發展，是目前真正意義上的微創技術 ,能良好的直視關節內 ,準確了解關節內各種結構的病變 ,并進行相應的治療 ,具有重要的診斷與治療價值。由于足踝關節間隙非常狹窄，早期研究認為該關節不適合行關節鏡手術。20世紀末期有學者將牽引技術和關節鏡技術進行聯合，通過牽引將關節間隙拉開，給關節鏡提供足夠寬的視野。但同時也有學者發現由于牽引技術特別是有創的牽引技術造成的并發癥能夠達到8%～17%[8]。本研究為避免牽引技術造成的術后并發癥，在行關節鏡術是采用非牽引漂浮體位，結果發現16例患者在隨訪過程中均未出現術后并發癥，以往的研究中通過踝關節背屈來改善操作空間的無牽引技術，并發癥發生率只有 3.4%[9]。

臨床上常見的為前方踝關節撞擊的患者，手術中患者取仰臥位，通過前方雙入路能夠較為完整地打磨踝關節前方增生的骨贅[10]。對于后方撞擊的患者，則通常采用俯臥位，在后方建立兩個標準入路進行手術。然而，當踝關節同時存在前方和后方病變需要聯合處理時，手術體位往往成為了一大難題。既往有學者提出先用仰臥位進行前踝關節鏡手術，然后變換為俯臥位重新消毒鋪單進行后踝關節鏡手術。但該方法需要在術中進行2次消毒，大大增加了切口污染的風險，同時還延長了手術時間[11，12]。本研究采用非牽引漂浮體位結果發現，觀察組手術時間(1.5±0.3)h,對照組手術時間(2.0±0.4)h,采用仰臥位的對照組手術時間明顯長于采用非牽引漂浮體位的觀察組，說明非牽引漂浮體位對縮短手術時間有效。本研究觀察組16例患者行非牽引漂浮體位行前后踝聯合關節鏡手術后，足踝關節活動角度明顯增大,AOFAS評分隨著恢復時間的延長有所提高，明顯高于對照組，說明足踝關節功能恢復良好。觀察組VAS評分隨著恢復時間的延長有所下降，說明患者疼痛情況有明顯改善。而且術后觀察組患者無1例出現并發癥，說明采用非牽引漂浮體位行前后踝聯合關節鏡手術具有很好的臨床治療效果。

我們發現采用漂浮體位，為方便手術醫師操作及提高患者的舒適性，需做如下配合：術前側臥位時需要側擋板將患者固定；術中變換體位時，需要巡回護士撤出側擋板，將患者由側臥位變換為仰臥位；術中需要準備可消毒的立柱將患者的患肢抬高以位后踝關節鏡提供足夠的操作空間。非牽引漂浮體位行前后踝聯合關節鏡手術具有如下幾個優勢：(1)術中無需重新消毒鋪單，在側臥位進行后踝關節鏡手術后可迅速變換為仰臥位進行前踝關節鏡手術，既節約了手術時間，又減少了傷口感染的風險；(2)術中均采用踝關節鏡標準入路，對于手術者來說無需額外的學習曲線適應；(3)整個手術過程中無需牽引，可在術中活動踝關節，對骨贅打磨情況進行動態評估，這樣可以在術后零時刻確定手術療效。

綜上所述，漂浮體位進行前后踝聯合關節鏡手術是一種切實可行的方法。該體位可以減少手術時間，降低感染風險，易于學習和操作。本研究臨床隨訪結果證實該手術患者最終獲得較為滿意的臨床療效，且未發現明顯的術后并發癥。非牽引漂浮體位行前后踝聯合關節鏡手術為北京積水潭醫院開展的特色手術，手術例數還較少，目前隨訪時間1年以上的患者只有16例，下一步隨著手術患者的增多將擴大樣本，進行更深入的研究。