基于TCP的個案全病程管理在護理本科生臨床實習中的應用
——以神經外科為例

原凌燕，袁俐麗，周 婷，唐富山*

（1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563003）

臨床實習是護理學生進入醫院真正開始接觸患者的階段，是護士角色確立的重要啟蒙教育階段，是培養護生規范護理行為的關鍵時期，在護理教育中處于舉足輕重的地位。因此，要求護生在掌握專業知識和護理技能的同時逐漸從以學習為目的向以為患者服務為目標轉變。臨床實踐教學要求培養護生良好的溝通能力、正確的臨床思維能力、精湛的專業操作能力、良好的人文素養及職業道德。傳統的臨床護理教學模式雖然強調基本知識、基本技能的訓練，但忽視護生發現問題、分析問題、解決問題、交流能力的培養，不但影響護生對病情完整性的了解，而且也不利于護生與患者之間良好醫患關系的建立，更不利于護生評判性思維能力的培養[1]。研究顯示[2-3]，個案全病程管理教學作為一種新興的教學管理模式，在八年制臨床醫學專業護生實習中應用，取得了較好的教學效果，能使護生完整地了解患者病情、提高臨床技能。我院根據護理本科生的專業特點及培養目標，綜合借鑒臨床醫學專業護生的實習教學方法，進一步優化整合，在護理本科生臨床實習中應用個案全病程管理，符合護生發展需求，提高了教學效果。現將神經外科護理本科生臨床實習帶教中實施個案全病程管理模式的經驗報告如下。

1 神經外科的特點

與其他臨床學科比較，神經外科有其突出的專業特點：（1）專科性強、概念抽象復雜，護生不易理解；（2）內容涉及面廣、名詞術語多，護生難以記憶；（3）臨床病例復雜多變，實踐性強，護生護理實踐困難。

2 實習護生特點

以2015—2016年度在遵義醫學院附屬醫院神經外科實習的護理本科生72人為研究對象，其具有以下特點：（1）重視護理基礎技能的實踐，忽視整體護理能力發展；（2）溝通能力差；（3）專科理論知識相對不足。

3 基于TCP的個案全病程管理模式的應用

3.1 TCP教學模式的構建與應用

TBL（Team-Based Learning）是以團隊為基礎的教學模式[3]。TBL以護生為主體，以團隊為基礎，通過在討論中的深度交談進行反思、詢問和啟發，從而得到超過各自的個人認識，著重提高護生分析和解決問題能力，是一種主動及協作式教學模式，是通過團隊的相互促進作用，在更高層次上提升護生的認知能力，培養護生的合作精神和人際交往能力。CBL（Case-Based Learning）是通過選取臨床實際案例，讓護生自主解決臨床問題從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式[4]。PBL（Problem-Based Learning）是指以具體的臨床問題為基礎，以護生為中心的小組研討式教學模式，其可以激發護生學習的動力，引導護生把握學習內容，圍繞某一醫學專題或臨床病例進行主動學習的教學方法[5]。近年來，TBL、CBL、PBL教學掀起了教學方法改革的新浪潮，3種方法都有各自的特點[6-7]。

上述3種教學法均屬于討論式教學，能彌補傳統教學的不足[6]，但單獨運用具有一定局限性，因此，將3種教學法有機結合，綜合運用，參考全球醫學教育基本要求[7]，構建了TCP（TBL+CBL+PBL）教學模式。

3.2 基于TCP的個案全病程管理模式的具體實施

護生進入神經外科實習，帶教教師為每一名護生從當日新入院的患者中挑選1～2位有代表性的患者，作為該護生的個案全病程管理對象，與帶教教師一起管理該患者。經管患者的全程護理方案與措施均由護生與帶教教師共同討論協商制訂并執行。包括患者的入院—治療—檢查—手術—術后—出院，以護生為主，靈活利用各種教學法，激勵護生發現問題，針對問題進行循證處理，實習小組討論，在帶教教師的監督、管理和幫助下，根據患者的個性化情況制訂院內全病程管理方案，給予個體化指導，并由帶教教師執行出院后延續護理。

（1）實習帶教教師的遴選：擁有學士學位者至少具備5年以上臨床經驗或有副高級以上職稱的護理人員為個案全病程管理教學的帶教教師。

（2）相關知識培訓：實習前一周，對神經外科實習帶教教師進行TCP教學方法和個案全病程管理實習模式和運行方法的相關知識培訓；護理本科生入科當天進行融TCP教學方法的個案全病程管理實習模式概念、意義、注意事項的培訓。

（3）TBL的實施：將實習護生每3～4人組成實習小組，安排專人帶教，共同合作。

（4）CBL的實施：實習護生依據帶教教師的指導，選擇當天新入院病例，按序完成：收集患者資料，全面評估患者，建立患者電子登記單（包括患者的一般情況、基礎疾病、適應能力、支援系統、患者自我照顧的能力和需求等），根據患者個體情況制訂個性化護理和健康教育計劃及護理措施。根據患者病情康復情況在患者出院或即將出院前，制訂好出院后電話回訪計劃單（包括疾病相關知識，手術并發癥的觀察和處理，心理調適、社交、飲食、活動、康復知識，家庭及社會支持系統，復診時間）和回訪時間和次數。

（5）PBL的實施：實習護生根據所要解決的問題，利用學校圖書館數據庫收集有關資料，根據循證醫學提出解決問題的方案，小組討論，教師進行點評，最后制訂完成針對護理問題的護理方案與措施。

（6）總結歸納：出科前，在教師的幫助和指導下，完成個案病例報道，總結經驗與教訓。

4 教學效果評價

4.1 護生對教學效果的評價

實習結束后，對參與本次教學的帶教教師和護生分別以匿名形式進行問卷調查，評價基于TCP的個案全病程管理教學模式的效果。調查結果顯示，75%以上的護生認同該教學模式有良好的教學效果；80%以上的護生認同該教學模式能夠增強自主學習積極性；76%以上的護生認同能夠提升團隊合作意識；多數護生認為此教學模式能夠提高自己的情感交流和溝通技巧，見表1。以上數據表明，大部分護生對于此種教學方法持肯定態度。

表1 護生對教學效果的評價[n（%）]

4.2 帶教教師對教學效果的評價

對帶教教師進行的問卷調查表明，帶教教師認為基于TCP的個案全病程管理教學模式對自身更具挑戰性，在指導實習護生完成全病程管理的過程中，真正起到了教學相長的作用，提高了自身醫、教、研能力。

5 全病程管理中實行TCP教學模式的優勢和不足

5.1 優勢

首先，使護生全程參與患者入院護理—手術護理—出院健康指導—延續護理整個過程，使護生系統、全面參與神經外科收治護理患者的整個流程，幫助護生更好地完成由學習型思維向服務型思維的轉化，從而完成由實習護生向護士的轉化，使他們更快適應實際臨床環境，縮短從基礎到臨床的過渡時間。

其次，通過個案全病程管理，使護生全程參與患者的護理，真正做到以人為本，體現護理的仁愛精神。護生能夠真正接觸患者，培養與患者溝通、交流的能力，培養為患者服務的意識，培養護生的奉獻精神。

再次，護生全面參與患者的整個診治護理過程，通過主動分析思考患者在診斷與治療各個環節中現存或潛在的身體、心理問題及康復需求，對于疾病的了解更加系統、全面、深刻，為全面提高臨床護理工作能力打下基礎。在個案全病程管理過程中，通過健康評估，針對個體患者的問題，查閱文獻，與小組同學和教師討論，在學習討論的同時能夠幫助護生鞏固知識，完善知識結構。

最后，護生在個案全病程管理過程中，能夠有更多的機會與患者、患者家屬、上級醫生及相關科室部門工作人員溝通，既增強了溝通能力及團隊合作精神，又有利于建立良好的護患關系。

5.2 不足

該教學法對護生的素質和能力要求較高，而對于教師來說，需要事先經過系統培訓，掌握相關教學模式的使用方法，具備高度概括總結及領導組織管理能力。只有教師與護生良好配合，才能在教學中順利使用這種綜合教學方法。

6 結語

《護士條例》的出臺，在規范醫療機構護理行為的同時，對醫學院校護理教育也提出了明確的要求，而《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》的頒布，更加速了臨床實習教學改革的步伐。為提高護理本科護生臨床實習教學效果與質量，在有限的時間內完成臨床基本護理技能培訓及基本教學任務，改革臨床實習教學，在護生實習階段采用個案全病程管理，實行TCP教學，打破了傳統教學方式的局限，加強了護生的臨床、科研、教學能力及獨立思考問題、解決問題能力的培養，具有以團隊協作為基礎、以問題為導向、以護生為中心、以教師為引導的特點，注重培養護生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力，使其從一名護生轉變為一名優秀的臨床護士。