糞菌移植治療兒童復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染6例臨床療效評價(jià)

李小露 王怡仲 李丹 張婷 肖詠梅

摘 要 目的：探討糞菌移植治療兒童復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（recurrent Clostridium difficile infection， RCDI）的臨床療效。方法：收集上海市兒童醫(yī)院消化科2014—2016年間收治的6例RCDI患兒接受糞菌移植治療的臨床資料。通過分析患兒的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、腹部CT檢查圖像以及糞菌移植治療的次數(shù)、劑量和給予途徑來評估糞菌移植治療兒童RCDI的臨床療效。結(jié)果：共入組6例患兒。2例患兒經(jīng)單次糞菌移植治療達(dá)到臨床治愈，4例患兒經(jīng)多次糞菌移植治療達(dá)到臨床治愈。6例患兒在糞菌移植治療期間及之后的隨訪中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論：糞菌移植治療可用于兒童RCDI，其治療有效且安全、耐受性好。

關(guān)鍵詞 糞菌移植 艱難梭菌感染 臨床療效

中圖分類號：R725.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）13-0010-05

Clinical efficacy of fecal microbiota transplantation for pediatric recurrent Clostridium difficile infection*

LI Xiaolu， WANG Yizhong， LI Dan， ZHANG Ting， XIAO Yongmei**

（Department of Gastroenterology， Hepatology and Nutrition， Shanghai Childrens Hospital， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the clinical efficacy of fecal microbiota transplantation （FMT） on children with recurrent Clostridium difficile infection （RCDI）. Methods： Clinical data from 6 patients diagnosed as RCDI and treated with FMT at Shanghai Childrens Hospital from 2014 through 2016 were analyzed. The clinical efficacy of FMT for RCDI was evaluated by analysis of the gender， age， clinical manifestation， abdominal CT examination images of children and the frequency， dose， and route of FMT. Results： Among the 6 patients， 2 children received a single FMT treatment and achieved clinical cure and 4 children were treated with multiple FMT and achieved clinical cure. No severe adverse reaction occurred during FMT and followup. Conclusion： FMT can be used to treat children with RCDI and its treatment is effective， safe and well tolerant.

KEY WORDS fecal microbiota transplantation； Clostridium difficile infection； clinical efficacy

艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection， CDI）是指由艱難梭菌引起的感染。CDI的臨床表現(xiàn)輕重不一，包括無癥狀、輕度腹瀉、結(jié)腸炎和嚴(yán)重的偽膜性腸炎等。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，CDI的發(fā)病率越來越高。在過去的10年里，兒童和成人CDI的發(fā)病率增加了1倍[1]，其中兒童發(fā)病率最高的年齡段在1 ～ 4歲[2]。目前，常規(guī)治療CDI的抗生素有萬古霉素、甲硝唑和非達(dá)霉素等[3]。經(jīng)抗生素初階段治療后的CDI的復(fù)發(fā)率為10% ～ 20%，但經(jīng)抗生素第二階段治療后的CDI的再次復(fù)發(fā)率高達(dá)45% ～ 60%[3]。糞菌移植（fecal microbiota transplantation）是指將自健康人（供體）糞便中分離出的菌群、病毒等多種微生物以及食物分解、消化后和腸道微生物產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物、天然抗菌物質(zhì)等，通過鼻胃管、十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡等途徑注入到患者腸道內(nèi)，以重建腸道微生態(tài)平衡、修復(fù)腸黏膜屏障、控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，進(jìn)而治療特定的腸道內(nèi)和腸道外疾病的一種特殊方法[4-6]。研究顯示，糞菌移植治療對復(fù)發(fā)性CDI（recurrent CDI， RCDI）有效，其臨床治愈率可達(dá)90%以上[7]。不過，有關(guān)糞菌移植治療兒童RCDI的研究不多，且多為病例報(bào)告，報(bào)告的治療成功率在90% ～ 100%間[8-12]。本研究回顧性分析上海市兒童醫(yī)院消化科應(yīng)用糞菌移植治療兒童RCDI的臨床療效，為進(jìn)一步開展兒童RCDI糞菌移植治療研究提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為上海市兒童醫(yī)院消化科2014—2016年收治的6例RCDI患兒。

2018年2月，美國感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America）和美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)（Society for Healthcare Epidemiology of America）聯(lián)合發(fā)布了最新版的艱難梭菌感染診治指南[13]。該指南對CDI的定義為：①24 h內(nèi)有≥3次未成形的大便；②糞便中檢測出產(chǎn)毒素的艱難梭菌或其毒素，結(jié)腸鏡或組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為偽膜性腸炎。

本研究對入組患兒的要求為：診斷為CDI且經(jīng)抗生素規(guī)則治療無效或又出現(xiàn)復(fù)發(fā)。臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：由CDI引起的腹瀉、腹痛等癥狀消失，糞便檢測艱難梭菌毒素結(jié)果為陰性。

本研究經(jīng)上海市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，所有入組患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 供體的選擇

供體包括患兒父母和健康志愿者，均要求身體健康、生活規(guī)律，無酗酒、抽煙等不良生活習(xí)慣，排便規(guī)律、糞便性狀正常，無胃腸道疾病史、無自身免疫疾病及其免疫治療史、無慢性疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。供體的血液學(xué)篩查包括肝功能、甲型/乙型/丙型肝炎病毒抗體、人免疫缺陷病毒-1/2抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、梅毒；糞便篩查包括蟲卵和寄生蟲、糞便常規(guī)培養(yǎng)、艱難梭菌毒素檢測。

1.2.2 患兒的準(zhǔn)備

患兒在接受糞菌移植治療前需先接受血液學(xué)檢查，包括肝/腎功能、凝血功能、乙型/丙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒-1/2等，同時(shí)接受糞便檢查，包括糞常規(guī)、培養(yǎng)、病毒檢查等。在進(jìn)行糞菌移植治療前1 ～ 3 d，對患兒終止抗生素治療，并給予必要的腸道準(zhǔn)備。在糞菌移植治療前夜，如必要，可給予患兒緩瀉劑；在糞菌移植治療前夜及移植治療當(dāng)天早晨，分別給予患兒口服奧美拉唑（每次1 mg/kg，最高20 mg）。

1.2.3 糞菌移植治療

將150 g供體捐贈(zèng)的新鮮糞便和200 ～ 300 ml的無菌生理鹽水分別加至收集罐內(nèi)，使用攪拌器攪拌直至內(nèi)容物變成黏稠、均勻的混懸液，然后使用紗布過濾2次。使用50 ml注射器吸取濾過液，通過胃十二指腸空腸管注入40 ～ 60 ml的濾過液至患兒腸道或以100 ～ 150 ml的濾過液進(jìn)行直腸保留灌腸，濾過液在患兒腸道內(nèi)應(yīng)至少保留4 h以上。

1.2.4 臨床療效評估和隨訪

記錄患兒接受糞菌移植治療后的預(yù)后情況，包括臨床癥狀變化情況、糞便艱難梭菌毒素檢測結(jié)果、糞菌移植治療相關(guān)的不良反應(yīng)，評估糞菌移植治療的臨床療效，并對患兒隨訪半年。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床資料完整的病例共6例，其中男4例、女2例，他們的平均年齡為2.76（0.5 ～ 6）歲。6例患兒在CDI發(fā)病前均有抗生素（主要為頭孢菌素類和青霉素類抗生素）使用史，病程2 ～ 8個(gè)月不等（表1）。6例患兒均接受了結(jié)腸鏡檢查。患兒1、3糞便艱難梭菌毒素檢測結(jié)果為陽性，患兒2、4、5、6存在偽膜性腸炎。對所有患兒均進(jìn)行了腹部CT檢查，結(jié)果顯示他們的腸壁增厚，并有腸腔積氣積液現(xiàn)象。6例患兒在接受糞菌移植治療前均接受過甲硝唑和（或）萬古霉素規(guī)則治療2周以上，且均為治療失敗或復(fù)發(fā)病例。

2.2 糞菌移植治療情況

供體情況，4例為患兒父母，2例為健康志愿者（表2）。糞菌移植治療途徑，對3例患兒通過胃十二指腸空腸管移植，2例患兒通過直腸保留灌腸移植，1例患兒通過胃十二指腸空腸管聯(lián)合直腸保留灌腸移植。結(jié)果顯示，6例患兒中有2例接受單次糞菌移植治療后達(dá)到臨床治愈，4例經(jīng)多次糞菌移植治療后達(dá)到臨床治愈，單次糞菌移植治療的治愈率為33%。對所有患兒，糞菌移植治療后均隨訪半年，隨訪方式包括電話詢問、門診就診。

2.3 預(yù)后及不良反應(yīng)

6例患兒經(jīng)糞菌移植治療后均達(dá)到了臨床治愈，且隨訪半年均未復(fù)發(fā)。

總體來說，6例患兒在糞菌移植治療后均沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。患兒4在糞菌移植治療當(dāng)天出現(xiàn)了短暫的腹瀉次數(shù)增加，第2天自行緩解；患兒5在糞菌移植治療當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱伴血便，第2天自行消退。其余患兒未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。不過，患兒6在隨訪期間出現(xiàn)短暫的腹痛，后自行緩解。

3 討論

CDI是院內(nèi)腹瀉的主要原因，其在住院患者中的發(fā)病率為0.1% ～ 1%[14-15]。來自北美和歐洲地區(qū)的數(shù)據(jù)表明，20% ～ 27%的CDI是社區(qū)獲得性的，社區(qū)獲得性CDI的發(fā)病率為0.02% ～ 0.03%[16]，但有關(guān)兒童CDI發(fā)病率的研究較少。美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，兒童CDI的中位發(fā)病年齡為3歲，在總住院患兒中的發(fā)病率為0.335%；CDI患兒往往有更長的住院時(shí)間、更高的結(jié)腸切除率和院內(nèi)死亡率[17]。常規(guī)治療CDI的抗生素有甲硝唑和萬古霉素等，其中口服萬古霉素已被推薦為CDI的新的一線治療方案[13]。有關(guān)研究顯示，甲硝唑治療CDI的失敗率高達(dá) 35%[18]，萬古霉素治療的失敗率為31%[19]，而糞菌移植治療RCDI的成功率在90%以上[19-20]。2013年，《美國胃腸病學(xué)雜志》發(fā)表了關(guān)于糞菌移植治療CDI的建議，內(nèi)容包括患者的腸道準(zhǔn)備、治療劑量、患者和供體的評估等[4]。與成人RCDI的糞菌移植治療研究相比，對兒童RCDI糞菌移植治療的研究不多，且以病例報(bào)告為主。兒童RCDI的糞菌移植治療主要通過上消化道（即經(jīng)鼻胃管或經(jīng)幽門管）或下消化道（即經(jīng)結(jié)腸鏡）途徑移植，治療的成功率達(dá)90% ～ 100%[8-12， 21-27]。本研究納入的6例RCDI患兒經(jīng)糞菌移植治療均達(dá)到了臨床治愈，但與其他研究相比，單次糞菌移植治療的治愈率明顯偏低（33%），考慮可能與糞菌移植治療的劑量較小和移植后糞菌在患兒腸道的停留時(shí)間較短有關(guān)。

目前，有關(guān)糞菌移植治療RCDI有效的機(jī)制還不完全清楚，可能包括腸道菌群的多樣性得到恢復(fù)，而正常的腸道菌群可抵御艱難梭菌的持續(xù)定植。RCDI患者腸道中的擬桿菌門數(shù)量減少，但接受糞菌移植治療后，他們腸道中的擬桿菌門數(shù)量顯著增加[28-29]。供體糞便中的細(xì)菌代謝產(chǎn)物也可能在抵御RCDI中發(fā)揮了作用。糞菌移植治療可能可上調(diào)RCDI患者的固有免疫功能，從而促進(jìn)患者腸黏膜屏障的修復(fù)。

糞菌移植治療的不良反應(yīng)包括噯氣、腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和一過性的C-反應(yīng)蛋白水平升高，但其中大部分癥狀會(huì)在l ～ 2 d內(nèi)自行緩解[8-12， 21-27]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糞菌移植治療存在將供體的病原體傳給受體的可能性[30]。在本研究中，患兒4在糞菌移植治療當(dāng)天出現(xiàn)短暫的腹瀉次數(shù)增加，第2天自行緩解。患兒5在糞菌移植治療當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，后自行消退，發(fā)熱是否與糞菌移植治療相關(guān)尚不確定。糞菌移植治療能在短時(shí)間內(nèi)顯著改善RCDI患兒的臨床癥狀，無論是短期還是長期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

雖然部分臨床研究支持開展兒童RCDI糞菌移植治療，但對糞菌移植治療的安全性仍需高度關(guān)注，因?yàn)槟壳斑€缺乏糞菌移植治療的長期安全性數(shù)據(jù)。兒童是一個(gè)特殊群體，糞菌移植治療兒童RCDI需動(dòng)態(tài)評估其腸道菌群的變化情況并適當(dāng)調(diào)整治療劑量。從已有的研究報(bào)告看，糞菌移植治療兒童RCDI大多獲得了成功，但這仍須得到大樣本量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)的確認(rèn)。糞菌移植治療兒童RCDI的病例選擇也須慎重，因?yàn)榇蠖鄶?shù)RCDI患兒沒有臨床癥狀，現(xiàn)適用患兒應(yīng)是經(jīng)抗生素規(guī)則治療無效或復(fù)發(fā)、且排除了其他疾病引起腹瀉等臨床癥狀的RCDI患兒[31-32]。

本研究結(jié)果顯示，糞菌移植治療用于兒童RCDI有效、安全且可被耐受。未來還可設(shè)計(jì)一些臨床隨機(jī)、對照試驗(yàn)來研究糞菌移植治療其他疾病的臨床療效，并分析治療前后患者腸道菌群組成的變化。這類研究不僅有利于人們更好地理解糞菌移植治療的機(jī)制，且也有助于了解疾病的發(fā)病機(jī)制。糞菌移植治療目前均采用全糞菌移植方法，未來可進(jìn)一步細(xì)化，以所獲特定的有益菌或其代謝產(chǎn)物來治療疾病。至于選擇的供體年齡是否應(yīng)與患者年齡相近，尚待進(jìn)一步的探討。

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