不同劑量氟伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者血脂及左室功能的影響

張大偉，尹春陽

（鎮江市第一人民醫院心內科，江蘇 鎮江 212002）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種常見的、致死性的心血管疾病。《中國心血管病報告2015》概要指出2002年～2014年心肌梗死及冠心病死亡率總體呈上升態勢[1]，與血脂水平增高、血脂異常的低知曉率和低治療率有一定關系[2-3]。他汀類藥物通過抑制體內膽固醇的合成，降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發生率、致殘率和死亡率，在冠心病一級和二級預防中發揮重要作用[3-6]。本研究通過收集在我院急診行冠狀動脈介入治療的STEMI患者的相關資料，對一般資料、入院48小時內和治療1月時血脂及左室功能指標等進行分析，旨在觀察不同劑量氟伐他汀對血脂及左室功能的作用，為臨床合理使用他汀類藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了于2015年7月至2017年6月鎮江市第一人民醫院收治的110例因急性ST段抬高型心肌梗死入院并急診行冠狀動脈介入治療術的患者，其中男94例，女16例。觀察組：服用氟伐他汀緩釋片（諾華公司，國藥準字H20090179）80 mg每日；對照組：服用氟伐他汀（諾華公司，國藥準字H20010518）40 mg每日。STEMI診斷標準依據ESC/ACC/AHA/WHF聯合公布的第3次全球心肌梗死通用定義[7]，肌鈣蛋白超過99%參考值上限且合并以下至少1項臨床指標：①心肌缺血的癥狀；②新發或疑似新發缺血性ECG改變（ST-T改變或左束支傳導阻滯）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失；⑤造影或尸檢證實冠狀動脈內血栓。排除標準：①發病至入院超過12小時；②沒有急診行冠狀動脈介入治療術；③失訪者；④嚴重肝腎功能不全者。

本研究獲得鎮江市第一人民醫院倫理委員會批準，審批號K-2017014-W。

1.2 方法

兩組患者均急診行冠狀動脈介入治療，并予阿司匹林、替格瑞洛等藥物治療。兩組均在入院1小時內抽取外周靜脈血，用博適Triage心梗檢測儀測定血肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶水平，用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定血肌酐水平；入院48小時內及治療1月時，抽取外周靜脈血，用貝克曼庫爾特AU580全自動生化分析儀測定血總膽固醇、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯、谷丙轉氨酶、肌酸激酶等生化指標，根據總膽固醇、HDL-C計算出非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，nHDL-C）含量。兩組均在入院48小時內及治療1月時，用飛利浦心悅IE33心臟彩超采用雙平面Simpson法測定LVEF、左室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）、左室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVDD）及E/e'比值等指標。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以“±s”表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、血肌酐水平、發病至就診時間、心梗部位方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組血脂水平的變化

觀察組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平均較入院48小時內明顯降低，有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療1月時LDL-C、總膽固醇及非HDL-C水平較入院48小時內降低，其中LDL-C的變化差異有統計學意義（P＜0.05），總膽固醇及非HDL-C的變化差異無統計學意義（P＞0.05）；但兩組之間比較，LDL-C、總膽固醇及非HDL-C的降幅差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組左室功能的變化

觀察組治療1月時LVEF較入院48小時內明顯增高，增幅為（6.6±4.8）%，差異有統計學意義（t=-12.739，P＜0.05）；對照組治療1月時LVEF也較入院48小時內明顯增高，增幅為（4.3±4.1）%，差異有統計學意義（t=-5.209，P＜0.05）；兩組之間比較，48小時內LVEF無明顯差異（P＞0.05），但治療1月時觀察組LVEF增幅更大（t=-2.199，P＜0.05）。兩組患者1月時LVDD均較入院48小時內明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組之間比較，LVDD變化幅度差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組之間48小時內LVDS和E/e'比值無明顯差異（P＞0.05），且各組患者1月時LVDS及E/e'比值與48小時內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 氟伐他汀常見不良反應的觀察

從入院至治療1月時，兩組患者均沒有發生肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者入院48小時內及治療1月時血脂水平變化（±s）

表2 兩組患者入院48小時內及治療1月時血脂水平變化（±s）

注*：與入院48小時內比較，P＜0.05

血脂項目（mmol/L）總膽固醇 LDL-C HDL-C nHDL-C 甘油三酯觀察組85例 48小時內 4.83±0.87 2.91±0.68 1.07±0.34 3.83±0.88 1.84±0.891月時 4.19±0.72* 2.42±0.64* 1.01±0.27 3.17±0.67 1.97±1.05對照組25例 48小時內 4.99±0.97 2.73±0.50 1.01±0.29 3.98±1.00 2.62±1.831月時 4.53±1.76 2.35±0.66* 0.94±0.18 3.59±1.87 2.63±1.78分組

表3 兩組患者入院48小時內及治療1月時左室功能變化（±s）

表3 兩組患者入院48小時內及治療1月時左室功能變化（±s）

注*：與入院48小時內比較，P＜0.05；**：與對照組比較，P＜0.05

分組心臟超聲指標LVEF（%） LVDD（mm） LVDS（mm） E/e' ratio 48小時內 42.5±4.8 46.9±4.3 36.9±3.9 10.9±1.31月時 49.1±6.7* 48.4±3.9 36.3±3.9 11.0±1.2差值 6.6±4.8** 1.6±3.2 -0.6±3.1 0.1±0.8對照組25例 48小時內 42.2±5.2 46.8±4.3 37.4±4.2 11.2±1.21月時 46.4±4.6* 49.0±4.2* 37.7±4.3 11.3±1.2差值 4.3±4.1 2.2±2.4 0.3±2.3 0.1±0.6觀察組85例

3 討 論

STEMI是急性心肌缺血性壞死引起一系列臨床表現的嚴重心血管疾病，常見原因是在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊病變基礎上繼發血栓形成，導致冠狀動脈血管持續、完全阻塞，血脂異常尤其是LDL-C升高是其發生、發展的關鍵因素，降低LDL-C水平有助于穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著降低動脈粥樣硬化性心臟病的發生率、致殘率和死亡率[3]。

他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清甘油三酯水平和輕度升高HDL-C水平。他汀類藥物可以提高心肌梗死患者的LVEF，降低主要心血管事件發生率及死亡率[4]，中國、ACC/AHA及ESC心肌梗死診治指南均推薦常規使用他汀類藥物[8-10]。有文獻報道強化他汀治療能使心肌梗死患者獲益更加明顯，但也有文獻報道研究結果與之相反，且不同種類的他汀治療效果也不盡相同[4][11-14]。此外，中國的臨床研究證據不支持ACS患者經皮冠狀動脈介入治療術前短期強化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對PCI圍手術期短期強化他汀干預策略予以推薦[3]，故本科室常規給予心梗患者每日40mg或80mg氟伐他汀治療。本研究分別于入院48小時內及心梗1月時進行血脂檢測，結果顯示觀察組及對照組均有降低LDL-C、總膽固醇及nHDL-C作用，觀察組中以上三項的降低均有統計學意義，對照組中LDL-C的降低有統計學意義，但兩組之間的差異無統計學意義，考慮可能與用藥時間短，氟伐他汀尚未完全發揮降脂作用有關，這需要在以后的研究中延長隨訪時間。

隨著診療技術的不斷進步，STEMI院內死亡率逐漸降低，但仍有部分患者因心臟收縮力減弱、順應性降低、舒張功能障礙及心室重塑等出現慢性心功能不全、猝死，導致生活質量下降、壽命縮短，故最大限度的改善心功能有利于心肌梗死患者的遠期預后。本研究分別于入院48小時內及治療1月時檢查心臟超聲，結果顯示兩組患者治療1月時LVDD均較入院48小時內增大，這是心肌梗死后心室重構的表現；兩組之間比較，觀察組LVDD的增幅較對照組小，但P值大于0.05，認為40 mg與80 mg氟伐他汀對LVDD作用差異無統計學意義，此外，也考慮可能與氟伐他汀作用時間短有關，需延長隨訪時間。

本研究還發現，48小時內LVEF在觀察組和對照組之間無明顯差異，治療1月時，兩組患者LVEF均明顯增高，這是急診冠狀動脈介入治療術及藥物治療等所有治療手段共同作用的結果；與對照組相比，觀察組LVEF增幅更大，提示80 mg氟伐他汀能更大幅度的提高STEMI患者的LVEF，但其作用機制尚不清楚。文獻報道，他汀類藥物具有多種藥理效應，包括調脂、改善內皮功能、減輕炎癥反應、抗氧化和抗血栓等，在心血管保護中發揮重要作用[15-18]。本研究發現盡管兩組患者治療1月時的LDL-C水平較入院48小時內明顯下降，但與40 mg氟伐他汀相比，80 mg氟伐他汀對血脂的作用無明顯差異，故認為兩組之間LVEF的增幅不同與氟伐他汀的調脂作用無關，可能與其多效性有關，需要進一步的研究探索其作用機制。他汀類藥物的常見不良反應為肝功能異常、肌痛、肌炎及橫紋肌溶解，兩組患者均沒有發生以上不良反應，提示40 mg和80 mg氟伐他汀治療都是安全的，此外，也可能是用藥時間短，不良反應還沒有發生，需進一步隨訪觀察。

總之，40 mg和80 mg氟伐他汀均能有效降低急診行冠狀動脈介入治療STEMI患者的LDL-C水平，提高其LVEF，其中，80 mg氟伐他汀對LVEF的增幅更加明顯。