176例猝死分析及預防探討

張 輝，王建剛，劉延民，白 蓉，楊巧英，賀 靜，孫曉慧

（陜西西安長慶油田職工醫院，陜西 西安 710200）

近年來，我們對可能影響猝死急救質量的“人、機、料、法、環、測”等因素進行分析，具體來講，人指患者、醫務人員等，機指管理機制、設施設備等，料指藥品、血液、試劑、醫用耗材等，法指相關法律法規、制度、流程、規范、指南、計劃、預案等，環指布局、就醫環境等，測指監測指標、數據匯總分析、PDCA改進案例、績效評價等。通過一個或者多個PDCA，即P（Plan）：計劃；D（Do）：執行；C（Check）：檢查；A（Action）：行動，以促進猝死救治能力持續提升。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年12月我院收治的成人猝死病例共176例，其中男性154例，女性22例，年齡18～83歲，平均年齡（61.8±5.6）歲，院前死亡140例，院內死亡36例，心臟性猝死130例，非心臟性猝死46例。

1.2 診斷標準

按照世界衛生組織（WH0）定義猝死為發病后6 h內突然死亡，心臟性猝死為發病后1 h內死亡，符合“快速、自然、不可預測”三個要件。排除年齡小于18歲、腫瘤晚期、慢性疾病終末期、觸電、溺水、中毒、外傷創傷者。

1.3 方法

急救質量控制過程中重視“人”的培訓與教育，充分利用講座、網絡、媒體、報刊、宣傳欄、微信等形式對醫務人員及社區居民進行相關常識及知識普及教育，通過演練及日常工作對急救流程不斷完善和修訂，使應急預案日趨全面及成熟，逐年加大急救設施與設備的投入，保證急救用“料”，認真踐行相關診療規范、指南、專家共識等，加強崗位練兵，使更多的專業人員掌握床旁臨時起搏器植入、氣管插管術、電除顫等技術，醫院層面及科室層面成立課題小組，以建設胸痛中心、卒中中心及改善醫療服務行動等為抓手，定期進行交流，PDCA循環常態化，達到持續改進。將2012年1月～2014年12月發生猝死的70例做為PDCA循環前組，2015年1月～2017年12月發生猝死的106例做為PDCA循環后組。分析所有病例的流行病學等資料，比較兩組的差異，評價持續改進的效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量參數以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 流行病學特點

結果顯示＞40歲者猝死總發生率為最高，其中老年組發生率超過50%，男性發病率高于女性，發病時段以冬春季節清晨最多，病因方面心臟性猝死最多，院外猝死率高，以上特點兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。PDCA循環后組院內猝死發病率低于PDCA循環前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 猝死病例一般資料對比 [n（%）]

2.2 心臟性猝死病例基礎疾病分析

心臟性猝死者基礎疾病多為冠心病，合計占80%以上，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。PDCA循環后組器質性心臟病（心肌炎、肺心病、風濕性心臟病、心肌病等）引發的猝死低于PDCA循環前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心臟性猝死病例基礎疾病分析 [n（%）]

2.3 院內猝死病種比較

PDCA循環后組冠心病引發的猝死低于PDCA循環前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 院內猝死病種比較 [n（%）]

2.4 PDCA循環后“人機料法環測”方面的變化

急救生命支持類設備的投入明顯增加，培訓及演練次數明顯增加，應急預案更趨合理，院內相關課題研究越來越深入，急診就醫環境大大改善。

3 討 論

據國家心血管病中心公布的《中國心血管病報告2017》[1]顯示，中國心血管病死亡為居民死亡原因的首位，華偉等[2]研究顯示心臟性猝死占所有心血管病死亡的50%以上，60%以上的心臟性猝死發生在院外。本研究顯示猝死多為心臟性猝死且多發生在院外。

本組資料顯示猝死者男性多于女性，且發病趨勢趨于年輕化，可能與男性冠心病的發病率高于女性、男性承受工作強度及壓力較大、男性不良生活方式較多、男女體內性激素水平差異等有關。有研究顯示心肌細胞的瞬時外向鉀電流（Ito）與雄激素有關，而Ito電流的變化可導致J波、Epsilon波及Brugada波的形成，這些心電圖特征恰恰均為猝死的高危預警信號。雌激素對女性發生動脈粥樣硬化有保護作用，同時雌激素對女性發生尖端扭轉性室性心動過速（Tdp）有保護作用。

本組資料顯示猝死高峰期有顯著的日周期、季周期特點，即一天當中6:00～12:00發病率最高，冬春季節發病率最高，與國外研究一致?？赡芘c氣候及生物鐘影響了人體植物神經系統，使神經內分泌調節功能紊亂，易誘發惡性心律失常有關。

本組資料顯示猝死者多患有冠心病，因此做好冠心病的一級預防及二級預防就尤為重要，在戒煙限酒、適量科學運動、血脂管理、血糖管理、體重管理、血壓管理、心理平衡及健康教育方面加大投入就是強化心臟性猝死的一級預防。對心臟驟停幸存者或發生致命性心律失常幸存者更要嚴密隨訪觀察，選擇適宜的技術，如埋藏式心臟復律除顫器（ICD）植入、永久性心臟起搏器植入、心臟再同步化治療（CRT-D）、導管消融、外科手術等進行二級預防。有研究[3]顯示ICD不僅是心臟性猝死二級預防的標準治療，在一級預防中地位的也越來越重要。

從前后期實施效果來看，近年來院內猝死率有所下降，冠心病導致的猝死有所下降，一方面與疾病譜本身發生改變有關，一方面與我們經過了多個不同維度的PDCA循環，更加重視了“猝死黑三角”[4]的綜合管理，在應用心肺復蘇機、心臟起搏技術、急診床旁血液濾過等方面積累了豐富的經驗有關，同時，在提升自身急救水平的基礎上認真落實分級診療、多學科會診，必要時及時轉診至上級醫院等做法亦對提高猝死搶救成功率大有裨益。

綜上所述，為了提升猝死救護能力應該繼續做好民眾及醫務人員的培訓教育，增強風險識別意識，提高對猝死的預見性，并以應急演練、技術比武、科研等活動為載體提升心肺復蘇等操作技能水平，繼續加大生命支持類急救設備的投入與調配，逐步建立高效而快速的院內外救治體系，院內院外戰場并舉。在加強基礎疾病治療的同時，進行基因檢測，利用現有成熟的無創心電監測技術識別T波電交替、竇性心律震蕩、心率減速率、連續心率減速率等心臟性猝死預警指標，及時植入ICD或進行射頻消融，有望減少猝死的發生。