腹腔鏡胰十二指腸切除術之我見*

朱 峰，秦仁義

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢，430030)

近10年，隨著3D腹腔鏡器械及術者操作技術水平的進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)得到了迅速發展，在國際乃至國內少數大型胰腺外科中心已成為常規術式[1]。許多回顧性研究及與傳統開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)的對比性研究均表明，LPD不僅安全、可行，而且具有術中出血少、術后住院時間短、術后康復快等優勢，同時術后并發癥發生率、死亡率及腫瘤根治性效果與OPD相近[2-7]；更有多篇系統性回顧及meta分析得出了相似結論[8-11]。在我國，雖然開展LPD的醫院較多，也有許多LPD手術量大于100例/年的中心，但多中心甚至單中心大樣本高質量的研究較少，多數醫院仍處于開展LPD的早期學習曲線期。2014年7月至2018年5月筆者團隊已完成400余例LPD[12]。本文擬結合筆者經驗與文獻，探討LPD術中技巧及經驗交流。

1 體位與戳孔位置

患者多取仰臥分腿位。常規“五孔法”可滿足手術操作需要。戳孔位置、套管大小合理布局非常重要，首先于臍下做小切口，穿刺氣腹針建立人工氣腹。穿刺12 mm Trocar，置入3D腹腔鏡探查，排除腹膜及臟器表面轉移后，在腹腔鏡直視下分別于兩側肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣做4個穿刺孔，5枚Trocar呈“V”形分布。觀察孔右側依次為12 mm(平臍腹直肌外緣)、5 mm Trocar，均由術者操作，其中12 mm Trocar為主操作孔，可置入超聲刀、切割閉合器、血管夾鉗等器械。左側依次為12 mm、5 mm Trocar，利于助手吸引器及剪刀的使用。與許多中心提倡的第一助手同時也是術者的理念不同，筆者所在團隊術中始終由術者主導手術，通過不停的調整體位來配合顯露術野，減少了手術人員的位置變動。

2 LPD入路

LPD的手術入路主要有以下幾種[13]：(1)經典的Kocher入路：對于大多數壺腹部周圍腫瘤而言，LPD可通過Kocher切口完成。術者立于患者右側，患者取平臥上半身抬高位，切開胃結腸韌帶，患者左傾30°以上，離斷肝結腸韌帶，分離右半橫結腸與胰頭十二指腸前方，并離斷由Henle干或結腸中血管發出的右副結腸血管。隨后可顯露下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)，必要時清掃下腔靜脈、左腎靜脈與腹主動脈夾角的淋巴結。(2)經Treitz韌帶入路：又名反Kocher切口入路，即患者平臥向右傾斜45度，暴露并打開Treitz韌帶。游離胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側緣、下腔靜脈及左腎靜脈。距Treitz韌帶遠端10～15 cm處切斷空腸，將其推向胰頭十二指腸右后方。此入路暴露的術野空間較狹小，僅在胰頭或十二指腸腫瘤過大、因炎癥或多次手術導致經典Kocher切口不能采用時才考慮使用。(3)經十二指腸水平部與Kocher聯合入路：患者向左傾斜，助手向上提起結腸右半部，進而于橫結腸系膜根部清晰顯露十二指腸水平部。沿其下緣切開后腹膜，游離十二指腸后方，向左顯露SMV右側、前方，向右游離至十二指腸外側緣，向上沿下腔靜脈、腹主動脈游離，到達左腎靜脈上緣。此入路方式尤其適于胰頭部、十二指腸較大的腫瘤，但不適于腫瘤嚴重侵犯右半橫結腸系膜根部的患者。筆者所在中心采用的是基于經十二指腸水平部與Kocher聯合入路基礎上提出的全后腹膜動脈優先路徑，強調幾乎所有的重要操作均在后腹膜路徑完成，且胰頭部供血動脈的根部均可于后腹膜路徑優先離斷，包括胰十二指腸下動脈、胃十二指腸動脈及脾動脈到胰頭部的分支。此入路的優點在于首先明確了腫瘤的可切除性；同時經后腹膜路徑優先離斷胰頭部所有的供血動脈根部，減少了出血量，防止了術中大出血，保障了安全；在提高胰頭癌R0切除率的同時可防止血管誤切、減少血管切除長度。然而入路并非一成不變，筆者中心結合NCCN指南及術中根據病灶位置提出，不同胰頭癌分型選擇不同的入路方式[14-15]，見圖1。

圖1 胰腺腫瘤分型 Ⅰ型：SMV/PV、SMA均未受腫瘤壓迫或侵犯的胰頭部腫瘤；Ⅱ型：SMV/PV受腫瘤壓迫或侵犯的胰頭部腫瘤；Ⅲ型：SMA受腫瘤壓迫或包繞的胰頭部腫瘤；Ⅳ型：SMV/PV受腫瘤壓迫或侵犯及SMA受壓迫或包繞的胰頭部腫瘤；Ⅴ型：SMV/PV、SA、SV受壓迫或侵犯、SMA受壓迫或包繞的胰頭頸體部交界處腫瘤；Ⅵ型：血管未受腫瘤壓迫或侵犯胰頸體尾部腫瘤；Ⅶ型：SA、SV或和CA、HA均受壓迫或侵犯的胰體尾部腫瘤；Ⅷ型：NCCN指南中規定不能行根治性切除的胰腺腫瘤。

3 消化道重建

LPD吻合重建技術的關鍵是遵循密封性、血供良好及無張力原則。消化道重建采用Child式。對于胰腸吻合而言，胰腺導管對空腸黏膜吻合術(pancreatic duct to mucosa，PDM)是目前國際最認可的胰消化道重建方式[16-17]。然而LPD下行PDM是個巨大的技術挑戰，尤其直徑<3 mm的細小胰管，行PDM不僅技術難度高，吻合時間長，而且術后胰瘺風險依然高。筆者團隊在保證安全有效的前提下不斷對LPD胰腺吻合技術進行創新，從最早的小切口取標本輔助胰腸吻合到傳統胰腸吻合、胰胃捆綁式吻合，再到我們現在使用的植入式胰管空腸吻合，不僅極大地簡化了縫合技術，而且提高了胰腸吻合質量[18]。具體操作如下：距門靜脈左緣離斷胰頸時保留胰管約0.5 cm，適當游離胰腺殘端，斷面充分止血，胰管內置入帶有側孔的硅膠導管作為胰管支撐管，不引出體外。植入式胰管空腸吻合在胰腺殘端與空腸袢間共行4層縫合，第1層：縫合胰腺全層及空腸后壁漿肌層，先于胰腺上緣距胰腺殘端0.5～1.0 cm處用4-0 Prolene線將胰腺全層與空腸漿肌層行水平褥式縫合，暫不打結；同法于胰腺下緣行褥式縫合，縫線于空腸漿肌層內相互交鎖，兩針分別打結(縫合針數由胰管直徑決定，一般為2～4針)；于胰管對應的空腸處全層切開空腸，切口與胰管直徑相當，將胰管支撐管遠端插入空腸切口，開始第2層縫合。第2層：縫合胰腺后壁全層及空腸切口后壁，第2層縫合大致同第1層，縫線貫穿空腸壁后壁全層，一般縫合2～4針。第3層：縫合胰腺殘端前壁及空腸切口前壁，方法同第2層，但縫線于胰腺殘端僅貫穿半層。第4層：縫合胰腺殘端前壁及空腸前壁漿肌層，方法同第1層，但不貫穿胰腺全層。最后，將空腸前壁漿膜層與胰腺前壁被膜加縫間斷縫合，以封閉吻合口上下緣的縫隙，并強化吻合口前壁。其技術關鍵包括：(1)確保胰液通過胰液引流管進入空腸。胰液引流管與胰管大小匹配，使其緊貼胰管內壁，胰液引流管緊緊塞入胰管后，即可見胰液通過引流管側孔進入引流管；(2)確保縫合胰腺組織時避開胰管支撐管；(3)胰管與空腸的靠攏主要依賴胰腺斷端與空腸漿肌層的連續或間斷縫合，為避免縫合時胰腺組織切割，應用3-0 Prolene線盡可能多縫胰腺組織。膽腸吻合則根據膽管直徑選擇，如膽管直徑>8 mm，則使用可吸收線連續縫合前壁、后壁；如膽管直徑為5～8 mm，則后壁采用連續縫合，前壁采用間斷縫合；如果膽管直徑≤5 mm，則前后壁均采用單純間斷縫合。

4 圍手術期處理

對于術前有黃疸的患者，總膽紅素>100 μmol/L或一般情況較差需要營養支持、術前并發膽道感染的患者，與內鏡鼻膽管或塑料支架引流減黃相比，筆者建議術前短期經皮肝穿刺膽管引流。因內鏡操作后不論行鼻膽管或塑料支架，均對肝十二指腸韌帶產生激惹，增加了局部組織的炎癥反應，給手術帶來困難。使用經皮肝穿刺膽管引流不僅可有效減黃，減少術中創面滲血，而且可提高手術安全性。對于術前胃腸減壓，筆者主張，術前不存在消化道梗阻的病例，可不常規行術前胃腸減壓；或于術中拔除鼻胃管，與快速康復理念相符，同時可降低患者肺部感染并發癥發生率。

5 中國LPD現狀

目前中國多家大型胰腺外科中心均在積極開展LPD，LPD的順利、安全開展有賴于術者對經驗技術的熟練掌握、患者適當的選擇及合理的入路方式等因素。不可否認，LPD存在手術時間較長、胰腺暴露困難、消化道重建復雜等難點，然而一旦順利度過學習曲線，LPD則可明顯提高臨床療效，具有術中出血少、術后住院時間短等優點[19]。與國外腔鏡胰腺手術相比，我國LPD起步雖晚，但人口基數大，患者數量多，病源充足且較集中，我國醫生手術技巧上升快，較早地越過學習曲線平臺，掌握手術技巧。然而目前我國缺乏總結及多中心高質量的RCT研究。因此筆者所在單位牽頭開展了一項關于LPD的多中心RCT(NCT03138213)，同時國內多家胰腺中心作為協作單位一同進行實驗研究。

隨著胰腺外科醫師重視程度的不斷提高、手術器械的不斷更新及技術水平的不斷進步，LPD的發展會更加規范化、系統化、合理化，從而使更多的患者受益最大化，最終顯著延長患者的遠期生存時間，有效改善其生活質量。