PBL教學在泌尿外科實習帶教中的效果分析

薛玉泉 種鐵

PBL（problem-based learning）又稱以問題為導向的教學方法，是以學生為中心的教育方式。于上世紀60年代產生于加拿大麥克馬斯特大學醫學院，80年代后期在北美獲得了較快的發展，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[1-2]。PBL醫學教育是我國醫學教育改革探索的新方向，西安交通大學醫學部從2005年開始在基礎部開展PBL醫學教育模式的試驗和改革，并逐漸在三所附屬醫院內推廣。醫學教育分為學校教育和臨床實習兩個階段，學校教育階段以掌握專業知識為目的，而臨床實習階段以學習如何解決臨床實際問題為目的。臨床實習階段是醫學生將課堂知識與臨床實踐結合的階段，也是其走向臨床工作前的最后學習環節[3]。實習效果的優劣將直接影響該醫師今后的臨床工作能力。為提高實習醫師臨床工作能力，并改進實習帶教效果，我科室于2015年3月—2017年3月開始開展PBL教學探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月—2017年3月共帶教實習醫師2屆實習醫師，28期，每期5～7名實習醫師，共166人，其中，五年制本科實習醫師125名，七年制和八年制實習醫師41名。

1.2 研究方法

所有實習醫師由主管實習帶教的醫師統一管理，主管教學的醫師為由多年泌尿外科工作及帶教經驗的副主任醫師擔任?？剖腋鶕虒W大綱要求，制定的泌尿外科實習課表，并制定統一的出科考試題庫。

我院泌尿外科實習時間為3周：第1周采用傳統實習帶教方式，帶教老師帶領實習醫師管理本組患者，要求實習醫師根據所管患者，針對性地掌握該疾病基礎知識，包括病史詢問，病例書寫，診療方案，并參與換藥，手術等基本技能操作，每周組織2次統一的實習講座，促進實習醫師將課堂知識與臨床工作相結合；第2、3周采用PBL教學方式，第2周，由主管實習的帶教老師，選取本科室典型病例，組織所有實習醫師通過詢問病史、查體、復習課本知識、查閱文獻，并在組內進行討論后，對這1病例的診斷、鑒別診斷及診療方案提出自己的意見，每次討論2個典型病例；第3周由主管實習的帶教老師組織實習醫師對問題進行討論和總結，并對該疾病當前研究進展進行講解，時長一般為40 min～1 h。2周時間，共組織5次PBL教學討論，共討論10個泌尿外科常見疾病的診療方案。除此之外，科室每周三下午1次教學查房講座。

1.3 評價方法

實習結束后，所有實習醫師參加教學課組織的統一出科考試，實習醫師填寫教學評價及改進意見表，對比傳統實習教學方式與PBL教學方式對于掌握理論知識效果，提高臨床實踐能力效果，提高理論與實踐相結合能力效果，提高團隊協作能力效果，掌握最新科研動態效果等五個方面進行自我打分，每項0～10分；對比2種教學方式，選擇自己喜歡的教學方式；最后提出改進意見。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實習結束后，共收回教學評價及改進意見表127份，其中五年制本科實習醫生問卷86份，七年制和八年制實習醫師問卷41份，未收回39份主要是每年10—12月，五年制實習醫師學生參加考研輔導，不能按期完成泌尿外科實習工作。

2.1 實習醫師認為何種教學方式效果更優

結果顯示：認為在提高實踐能力效果、理論與實踐結合效果、提高團隊協作能力效果、掌握最新科研動態效果及整體評價方面，PBL教學效果更優的教師比例高于傳統教學，差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 實習醫師認為何種教學方式效果更優（n）

2.2 實習醫師對于兩種教學方法評分比較

結果顯示：PBL教學在提高實踐能力效果、理論與實踐結合效果、提高團隊協作能力效果、掌握最新科研動態效果及整體評價方面教評分均高于傳統教學，差異具有統計學意義（P＜0.001）。掌握理論知識效果方面，傳統教學方式評分高于PBL教學方式，但組間比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 實習醫師對于兩種教學方法評分（±s，分）

表2 實習醫師對于兩種教學方法評分（±s，分）

注：與傳統教學相比，#P＜0.001

項目 傳統教學（0～10分） PBL教學（0～10分）掌握理論知識效果 8.04±0.93 7.76±1.21提高實踐能力效果 5.38±1.04 8.02±0.99#理論與實踐結合效果 5.65±1.19 7.87±1.11#提高團隊協作能力效果 5.43±0.95 8.00±0.89#掌握最新科研動態效果 5.05±0.99 7.93±0.81#

2.3 五年制和七、八年制實習醫師對于兩種教學方法效果評價

結果顯示：在掌握理論知識方面認為傳統方法更優的五年制實習醫師比例高于七、八年制，差異具有統計學意義（P＜0.01）；在整體評價方面，認為PBL教學更有優的五年制實習醫師比例低于七、八年制，差異具有統計學意義（P＜0.01）。五年制及七、八年制實習醫師對兩種教學方法效果的評價。見表3。

127份問卷中，更傾向于接受傳統教學方式的人數為45人，更傾向于結果PBL教學方式的為82人；組間對比，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

表3 五年制和七、八年制實習醫師對于兩種教學方法效果評價（n）

對于教學方式意見中，實習醫師提出最多的意見是希望提高實習醫生在實際臨床工作中的參與度，而不是過多的臨床文件書寫工作。

3 討論

PBL教學法以問題為導向，運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標[4-5]。在實踐中，以具體患者及疾病為先導，以解決患者疾病診療問題為基礎，以實習醫師通過主動查閱教案、文獻為主要學習方式，帶教老師組織討論并總結點評，培養實習醫師解決臨床實際問題的能力[6-7]。

喜歡傳統教學方式的實習醫師主要為五年制實習醫師，分析原因如下：目前醫學教育中，研究生入學考試仍主要以理論筆試成績為主，畢業招聘也以理論知識成績為主要評價項目，而傳統教學方法以理論知識傳授為主，且偏向于應試教育，正切合了五年制實習醫師對于獲得較高理論筆試成績的心理需求，且五年制實習醫師臨床實習與考研準備時間存在沖突，因此相比與七年制和八年制實習醫師，更多的五年制實習醫師偏向于選擇傳統教學方式[8-10]；而七年制和八年制實習醫師，實習期間不存在考研壓力，更注重于臨床實踐能力培養，且掌握理論知識能力相對較強，因此更偏向于PBL教學方式[11-12]。

不足之處：本課題僅研究了實習醫師在泌尿外科實習階段對于PBL的接受度，PBL教學是否能帶來實習醫生最終臨床功能能力的提高，目前仍難以評價；實習醫師考研及畢業考試仍以理論試題，筆試為準，僅能考察實習醫師對于理論知識的掌握程度，而PBL教學方式對于提高臨床思維能力的效果難以通過3周實習時間進行考察，其所產生的長期效果尚需在今后實習醫師臨床工作中去驗證。