Bakri球囊在產后出血治療中的應用

王輝輝

(南京醫科大學附屬常州婦幼保健院 婦產科, 江蘇 常州, 213000)

產后出血是分娩期嚴重的并發癥。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙是產后出血的主要原因，其中導致產后出血最常見的原因是子宮收縮乏力。產后出血常用的治療方法有手法按摩子宮及藥物促宮縮治療，對于藥物治療無效的產后出血，則采用宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合術、結扎盆腔血管、髂內動脈或子宮動脈栓塞等方法，產后出血治療的最終對策往往是子宮切除。美國COOK公司生產的Bakri球囊是治療產后出血的球囊導管[1]。本研究探討Bakri球囊治療產后出血的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2015年 4月—2017年7月應用Bakri球囊治療產后出血的產婦共78例，其中經產婦50例，初產婦 28例; 剖宮產 63例，陰道分娩15例; 年齡19～43歲, <35歲 65例, ≥35歲13例; 孕次1～8次; 既往產次0～2次，其中初產 28例, 1次分娩史40例, 2次 10例; 分娩孕周在29+5～41+2周, <37孕周35例; 有剖宮產史者20例，妊娠期糖尿病6例，雙胎妊娠1例，巨大兒1例，羊水過多1例，前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連31例)，子癇前期4例，胎盤早剝 2例，胎盤植入2例，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例。

1.2 使用方法

1.2.1 放置前處理: 對剖宮產出現宮縮乏力者可手法按摩子宮及藥物促宮縮治療，對胎盤剝離面滲血者可先行“8”字縫合。若上述方法效果不佳，可使用Bakri球囊壓迫止血。對陰道分娩宮縮乏力者予以按摩子宮及藥物促宮縮治療，對胎盤胎膜殘留者或胎盤粘連者行鉗刮術或手取胎盤術。以上處理無效者，可使用Bakri球囊止血。

1.2.2 經陰道放置Bakri球囊: 插導尿管排空膀胱并監測尿量，嚴格消毒會陰及陰道后，擴陰器擴張陰道并暴露宮頸，再次消毒宮頸并予宮頸鉗固定，以卵圓鉗鉗夾Bakri導管的球囊端送入子宮達底部，用無菌生理鹽水自注水端使球囊充盈，適當牽拉球囊以保證與組織良好接觸，充盈后引流端接引流袋，停止注水標準為陰道出血停止或明顯減少，最多不超過500 mL，球囊的末端固定于大腿內側。

1.2.3 剖宮產術中放置Bakri球囊: 使用卵圓鉗夾持導管末端通過子宮切口處送入宮頸達陰道，消毒陰道后經陰道將導管拉出，再將Bakri導管的球囊端放入宮腔，助手可先注入50～100 mL無菌生理鹽水使球囊底部壓迫宮頸內口，縫合子宮切口，注意不要刺破球囊，再追加注入無菌生理鹽水，最多不超過500 mL, 注水過程中觀察觀子宮的色澤及表面紋理等，視引流袋出血情況控制球囊注水量，以引流袋出血減少為治療有效。術畢將球囊末端固定于大腿內側。

1.2.4 放置后處理: 對于宮頸內口松弛者及經陰道分娩者，常規陰道填塞紗布以防止球囊脫落，術后縮宮素持續靜滴，應用廣譜抗生素24～48 h, 密切觀察陰道出血量及宮底有無上升，要保持引流管通暢，發現堵塞要及時處理，實施心電監護，密切監測患者生命體征，記錄24 h進出量，預防性應用抗生素, 24～48 h后取出球囊導管和紗布。為降低出血的風險，可行分次放液，第1次放液50 mL, 此后50～100 mL/h, 放液過程中維持縮宮素靜滴，完成放液后取出球囊，若放液過程出現陰道大量出血，可再次注入生理鹽水壓迫止血，為進一步處理爭取時間。

1.3 評價指標

分析產后出血的高危因素、Bakri球囊放置指征，記錄放置球囊導管的時間、方式、注水量、輸血情況、24 h出血量、有無球囊導管脫出，產褥感染、有無球囊導管治療失敗的情況及失敗后采取的進一步措施。

療效評定: 以放置Bakri球囊后陰道出血量≤50 mL/h, 子宮收縮好，出血逐漸減少或停止，生命體征穩定為治療成功; 術后陰道出血量>50 mL/h, 子宮質軟，出血不能控制，生命體征不穩定，需采取其他治療方法為治療失敗。

2 結 果

2.1 放置Bakri球囊的指征及療效分析

放置Bakri球囊的指征: 前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連3例)，子宮收縮乏力25例，胎盤早剝2例，胎盤植入 2例(淺植入)，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例。見表1。球囊注水量 100～420 mL。

表1 78例放置Bakri球囊指征及療效分析

放置后出血量: 放置球囊后至產后24 h出血量。

2.2 78例放置Bakri球囊患者的診治過程

63例剖宮產患者中，其中4例剖宮產患者因術中出血不多而未放置球囊，術后持續性陰道出血多，后行經陰道放置Bakri球囊，其中3例分別因疤痕子宮、臀位、胎兒窘迫行子宮下段剖宮產，術后因陰道出血多(700～1 100 mL)予促宮縮等治療后無好轉，考慮子宮收縮乏力，行經陰道宮腔放置Bakri球囊后治療成功，余1例因“高齡初產”、“妊娠期糖尿病”行子宮下段剖宮產，術中出血不多，術后持續性陰道出血約1 500 mL, 考慮子宮收縮乏力，行經陰道宮腔放置Bakri球囊后仍有持續的活動性出血，予經腹子宮捆綁+雙側子宮動脈結扎+雙側髂內動脈結扎后陰道仍有大量活動性出血，最后行全子宮切除術。余59例剖宮產患者，術中子宮收縮乏力6例，前置胎盤48例(中央型前置胎盤20例，兇險性前置胎盤18例，其中合并胎盤粘連31例)，胎盤植入2例，胎盤早剝2例，子宮下段血腫合并胎盤粘連1例，行經腹放置Bakri球囊后58例治療成功(其中有18例兇險性前置胎盤及中央性前置胎盤患者術中同時行子宮動脈上行支結扎術)。有1例兇險性前置胎盤同時合并胎盤深植入、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮，術中出血 2 000 mL, 經腹放置Bakri球囊關腹后4 h陰道再次出血2 200 mL, 行剖腹探查+雙側髂內動脈結扎術，仍有陰道活動性出血，改行全子宮切除術(24 h出血6 500 mL)。

15例經陰道分娩患者中, 6例子宮收縮乏力, 6例子宮收縮乏力合并胎盤粘連, 1例子宮收縮乏力合并妊娠期糖尿病, 1例子宮收縮乏力合并羊水過多, 1例子宮收縮乏力合并疤痕子宮。其中6例子宮收縮乏力合并胎盤粘連者均行手取胎盤術，術后出血較多(600～2 500 mL), 予促宮縮等治療后無好轉，經陰道放置Bakr球囊后治療成功。余9例均為產后子宮收縮乏力，出血較多(700～1 750 mL), 予促宮縮等治療后無好轉，經陰道放置Bakri球囊后均治療成功。78例應用Bakri球囊患者中，均未出現產褥感染者。

3 討 論

Bakri球囊是為治療產后出血而專門設計的球囊導管，由球囊和導管2個部分組成，球囊最大容量為500 mL, 導管長58 cm, 球囊由硅膠制成，按照產后宮腔形態設計，其原理是注水后球囊膨脹產生的由宮腔內向宮腔外的靜水壓，當靜水壓大于子宮動脈壓時，動脈出血減少或停止。球囊可壓迫子宮內膜表面靜脈，同樣使靜脈出血減少或停止，待機體發揮自身的凝血功能而形成血栓; 刺激子宮分泌內源性前列腺素，誘導宮縮起到止血作用。其優勢是易于放置和取出，取出時患者無不適感，且其為雙腔管，能夠實時監測繼續出血情況。若出血多，可補充液體增加宮腔內壓力; 因為水囊的可塑性，它能夠改變其形狀以充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面以止血; 球囊的彈性不影響子宮正常收縮，避免了紗布填塞過緊或留有空隙而引發并發癥。與宮腔填塞紗條法相比，該方法操作方便，易于監測止血效果。

Bakri球囊的使用指征為子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤剝離面滲血、胎盤粘連。胎盤植入可能是放置球囊治療失敗的因素之一[2], 本研究中2例胎盤植入均為淺植入，對于深度的胎盤植入或大面積的胎盤植入不推薦使用Bakri球囊。崔金暉等[3]報道64例產后出血的患者應用Bakri球囊壓迫止血，成功60例，成功率為94%, 4例失敗中有3例合并胎盤植入, 1例為經產婦不全流產。廖曉焰等[4]報道47例Bakri球囊治療產后出血病例，成功44例，成功率93.6%, 失敗3例均為球囊自行脫出。楊茗等[5]報道45例產后出血的患者應用Bakri球囊壓迫止血，治療成功率為100%。國外研究[6-8]報道Bakri球囊壓迫止血球囊導管使用成功率為80%～100%。國外有學者[9]提倡將Bakri球囊預防性應用于前置胎盤剖宮產術中以減少產后出血。

綜上所述, Bakri球囊治療產后出血的止血效果明確，其操作相對簡便，值得臨床推廣應用。