重視甲狀腺乳頭狀癌中胸鎖乳突肌-胸骨舌骨肌間淋巴結的處理

嵇慶海，孫國華，王 宇，朱永學，張婷婷，渠 寧

復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，發病率呈逐年上升趨勢［1］。PTC患者預后較好，但易在早期就發生頸部淋巴結轉移，最常見的轉移部位為中央區淋巴結，其次為側頸區與上縱隔淋巴結。手術是PTC頸部淋巴結轉移的首選治療方式［2］。頸部淋巴結轉移情況及初始治療效果，往往與患者復發風險有著密切的聯系［3-4］。然而，關于PTC頸部淋巴結轉移情況的認識仍存在不足，本研究團隊通過回顧PTC患者術前影像學資料，發現胸骨-鎖骨上區存在一組淋巴結且易被忽視，因此，2013年在國際上首次提出胸鎖乳突肌-胸骨舌骨肌間淋巴結（the lymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle，LNSS）這一概念并發表于頭頸部腫瘤經典期刊Head Neck上，得到了國內外同行的認可［5］。本文將對LNSS在PTC中的臨床價值及國內外研究現況進行介紹，指出PTC患者頸部淋巴結處理中LNSS的重要性。

1 LNSS解剖位置及隱匿性

LNSS的解剖學定義為：以胸鎖乳突肌為前界，胸骨舌骨肌為后界，兩者相交處為上界，胸骨上窩及鎖骨為下界，胸鎖乳突肌內外側緣之間的淋巴結（圖1）。因此，LNSS可以認為是胸骨上區（Burns區）的一部分，該區域有頸前靜脈及其分支經過［5］。該區域無解剖筋膜分割，其中的淋巴組織、脂肪及纖維組織為一連續的整體。由于LNSS的解剖位置位于胸骨舌骨肌淺面，我們認為其獨立于Ⅵ區范圍之外；另一方面，由于解剖學上Ⅵ區外界與Ⅲ/Ⅳ區內界的區分在于胸骨舌骨肌的外側緣，因此這一部分又難以歸類于頸側范圍。由于解剖位置隱匿及術中胸鎖乳突肌保留導致的暴露不佳，這一區域容易被忽視。此外，因其尚未被有效納入具有共識的頸淋巴結分區范圍內，導致多數醫院在行常規頸淋巴結清掃術時未包含此區域，因而遺漏了LNSS［3-4］。

圖 1 LNSS的解剖學位置Fig. 1 The anatomical position of LNSS

2 相關國內外研究指出LNSS的歸屬及臨床病理學關聯

本研究團隊通過對復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科2009—2010年診治的115例cN+的PTC患者的臨床病理資料分析發現，患者單側頸部LNSS平均數量為3枚（范圍0～5枚），LNSS的轉移率為22.6%，而頸淋巴結總轉移率為84.3%。通過多因素分析發現，LNSS的轉移與原發灶位于甲狀腺下極、側頸淋巴結轉移尤其是Ⅲ及Ⅳ區淋巴結轉移相關。研究未發現LNSS轉移與年齡、性別、腫瘤大小、術前治療、Ⅱ及Ⅵ區淋巴結轉移存在關聯。因初始治療患者與再手術者間無顯著差異，因此可排除LNSS為種植轉移的可能性［5］。而后進一步對2013—2016年就診的85例側頸區cN+的PTC患者臨床資料進行分析，63.5%的患者見LNSS組織，LNSS轉移率為23.5%，與前述結論類似。另外，多因素及生物統計學分析再次說明LNSS轉移與Ⅳ區淋巴結轉移存在顯著的關聯［6］。因此，我們推測LNSS常發生于頸側Ⅳ/Ⅲ區，尤其是Ⅳ區腫瘤負荷很高的PTC患者，甚至會出現通過纖維脂肪組織緩慢移行進入胸鎖乳突肌-胸骨舌骨肌間隙導致LNSS轉移的現象。前期研究結果提示，對于頸側Ⅳ及Ⅲ區淋巴結轉移明顯的患者更應注意LNSS轉移的風險。

與此類似，張海林等［7］的研究顯示，因頸前靜脈穿過LNSS區域匯入頸靜脈角，所以LNSS可能屬于頸前淺部淋巴結系統，且是一條頸前淺部向深部淋巴結引流的重要途徑。在其研究的126例患者中，LNSS檢出率為68.3%，轉移率為14.3%。通過分析其他臨床病理因素發現，LNSS轉移與帶狀肌侵犯、中央區及側頸區同時轉移相關。該研究提示LNSS轉移的發生可能與該區頸側深部與頸前淺部的淋巴引流交通或PTC直接侵入頸前淺部淋巴引流系統有關。

近期另一項國內研究中，郝少龍等［8］對175例PTC患者資料分析發現，LNSS檢出率為70.9%，轉移陽性率為7.4%。該研究中LNSS陽性率顯著低于前3項研究，可能是因其并未對淋巴結轉移情況進行設定，而前3項研究均納入cN+的PTC患者。在多因素分析中，該研究發現，腫瘤位于甲狀腺下極和頸部淋巴結轉移數大于6枚是LNSS轉移的獨立危險因素。另外，值得注意的是在LNSS陽性轉移的PTC患者中，76.9%的患者同時發生頸側區淋巴結轉移。

國際上，日本北海道大學的Homma等［9］在2014年報道了2例PTC轉移至胸骨上區淋巴結的病例，對LNSS的轉移情況進行了探討。這2例患者術前超聲及CT檢查提示LNSS轉移可能，故術中清掃該區域淋巴結，術后病理證實LNSS存在甲狀腺癌轉移，故認為對PTC患者，LNSS無需行預防性清掃，若術前檢查提示LNSS轉移或Ⅲ/Ⅳ區淋巴結轉移，則應對該區域進行清掃。然而，該研究亦缺乏相關術后隨訪資料。

3 LNSS的外科處理、命名及研究展望

由于LNSS解剖位置隱蔽及有骨質的遮擋，除頸部超聲檢查外，本中心PTC患者術前均行頸部CT檢查以充分評估淋巴結轉移情況。我們一貫重視該區域淋巴結清掃的徹底性，常規在行頸側部淋巴清掃術時解剖這一區域。LNSS的手術清掃難度不大，該區域無重要神經血管，術中在保留胸鎖乳突肌并清掃下頸部時著重向外牽拉該肌肉，充分暴露帶狀肌表面，向下清掃至鎖骨上以保證手術徹底性。由于該區域無重要的血管神經，因此，LNSS清掃并不會增加手術難度及并發癥風險。

由于目前LNSS相關的研究報道較少，基于該區域淋巴結命名的首創性，我們正式將LNSS命名為“嵇氏淋巴結”。

然而，關于LNSS還有許多問題需要進一步的探索，如LNSS的轉移途徑等。目前尚無LNSS轉移的PTC患者預后相關報道。此外，許多前沿的研究方法和技術也可應用于LNSS轉移的研究以更好地闡明及解決相關臨床問題，如淋巴結示蹤劑（納米炭混懸注射液）、機器學習等。未來需要更多地通過應用更加先進、科學的研究方法進一步了解LNSS的臨床意義及其對患者預后的影響。

4 小結

“嵇氏淋巴結”的解剖位置隱蔽且具有轉移風險，因此，相關醫師提高對LNSS的認識，患者在術前接受頸部增強CT檢查，充分評估淋巴結轉移情況，術中充分暴露相關區域并予以徹底清掃，均對PTC患者初始手術治療具有十分重要的指導意義。通過對LNSS更全面地認識，可以有效提高頸淋巴結清掃手術方式的徹底性從而進一步改善PTC的治療效果。