中老年女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨丟失臨床特點分析

郭佳，黃際遠(yuǎn)，鄭洪銀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的自身免疫性疾病，多見于女性，其特征表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎并伴有全身多系統(tǒng)受累。RA早期以關(guān)節(jié)的滑膜炎、細(xì)胞浸潤、滑膜翳形成為主要病理表現(xiàn)，中晚期累及軟骨及骨質(zhì)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（OP）［1］。中老年女性由于雌激素水平下降，常經(jīng)歷一個快速的骨丟失過程，女性RA患者除了具有原發(fā)性O(shè)P的危險因素外，RA本身也可引起骨丟失，增加OP發(fā)生風(fēng)險［2］。本文旨在探討中老年女性RA患者骨丟失的臨床特點，以提高醫(yī)護(hù)人員對該人群RA的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年8月—2016年6月在四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕科門診確診的中老年女性RA患者543例為RA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1987年和2010年美國風(fēng)濕協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）年齡≥40歲；（3）病程6個月～40年；（4）對本研究知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有骨折病史，或伴有可引起繼發(fā)性O(shè)P的疾病；（2）近期服用過影響骨代謝的藥物；（3）存在嚴(yán)重肝腎功能損害；（4）子宮或卵巢手術(shù)切除術(shù)后。另于同期在本院收集女性健康體檢者1 742例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）對本研究知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用過影響骨代謝的藥物；（2）子宮或卵巢手術(shù)切除術(shù)后。

1.2 研究方法 通過查閱病歷和體檢報告的方法收集兩組受試者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、骨密度（BMD）檢測結(jié)果及OP情況。其中，BMD的檢測采用GE Lunar公司生產(chǎn)的Prodigy advance雙能X線骨密度儀，儀器測量變異系數(shù)（CV）＜1.00%，檢測部位包括腰椎正位L1-4、左側(cè)股骨頸（NECK）、華氏區(qū)（WARDS）、大轉(zhuǎn)子（TROCH）、股骨干（SHAFT）、全髖骨（TOTAL）的BMD，CV分別為0.87%、2.20%、2.97%、1.60%、0.97%、0.99%。根據(jù)雙能X線吸收法（DXA）的診斷結(jié)果評價兩組受試者骨量情況，以峰值＜-2.5為OP、以峰值-2.5～-1為骨量減少、以峰值＞-1為骨量正常［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同年齡段受試者一般資料比較 兩組40～49、60～69、≥80歲受試者平均年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組50～59歲受試者BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組70～79歲受試者平均年齡、BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組50～59歲受試者平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組不同年齡段受試者一般資料比較（x±s）Table 1 Comparison of the baseline data between RA and control groups by age group

2.2 兩組不同年齡段受試者BMD比較 兩組40～49、50～59歲受試者L1、L2、L3、L4及L1-4部位BMD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組60～69、70～79、≥80歲受試者L1、L2、L3、L4及L1-4部位BMD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組40～49、50～59、60～69受 試 者 NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組70～79歲WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NECK部位BMD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組≥80歲受試者NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組不同年齡段受試者OP情況比較 兩組40～49、50～59歲受試者腰椎、股骨的OP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；60～69歲受試者股骨的OP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組60～69歲受試者腰椎的OP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；70～79、≥80歲受試者腰椎、股骨的OP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

健康人群的BMD在達(dá)到峰值后會隨年齡增加而逐漸降低，女性絕經(jīng)后骨礦物快速丟失與雌激素水平的迅速下降、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)有關(guān)，RA病程、治療方法等也對OP的發(fā)生有影響［5］。RA最早、最常累及的部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，約1/3的患者早期無關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，但已出現(xiàn)骨量丟失，BMD測定可以評估早期RA患者骨量的丟失［6］。GULERYUKSEL等［7］通過對患者進(jìn)行1～2年的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，RA可致全身骨礦物含量減少，而手的骨丟失較腰椎、股骨更明顯，雙磷酸鹽治療對BMD下降有保護(hù)作用。HOES等［8］研究提示除增加OP發(fā)生外，RA患者椎體和非椎體骨折達(dá)到健康人群的2倍，RA患者的治療應(yīng)同時補(bǔ)充鈣、維生素D及雙磷酸鹽等，以減少OP和骨折的發(fā)生。OP最常見、危害最大的是脊椎、髖部骨折，ALETAHA等［3］對OP診治、隨訪也推薦上述部位，因此本文選擇腰椎、股骨的BMD進(jìn)行分析。RA伴有兩種形式的OP，一種是關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)丟失，與關(guān)節(jié)局部炎癥、關(guān)節(jié)疼痛、活動減少有關(guān)；另一種是全身性O(shè)P，與疾病本身的內(nèi)在機(jī)制和皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，包括免疫炎性遞質(zhì)釋放、破骨細(xì)胞活化、關(guān)節(jié)炎本身的活動性、活動受限、藥物治療等［9］。

表2 兩組不同年齡段受試者BMD比較（x±s，g/m2 ）Table 2 Comparison of the BMD between RA and control groups by region and age group

表3 兩組不同年齡段受試者OP發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the prevalence of OP between RA and control groups by age group

不同部位BMD達(dá)到峰值的年齡和水平不同，隨著年齡增加，不同部位的骨丟失程度也不一致［10］。RIGGS等［11］對健康人群BMD進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)女性皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨骨丟失并不同步。松質(zhì)骨在年輕時已開始丟失，圍絕經(jīng)期加速，中年以后皮質(zhì)骨開始丟失。本研究結(jié)果顯示，兩組40～49、50～59、60～69歲受試者NECK、WARDS、TROCH、SHAFT、TOTAL部位BMD有差異，提示中老年女性RA患者受年齡和RA疾病雙重因素影響。HAUGEBERG等［12］對394例女性RA患者研究發(fā)現(xiàn)，RA患者股骨BMD明顯降低。RA與年齡可共同作用引起OP，但二者引起骨丟失部位不同，RA致骨小梁OP與自身炎性反應(yīng)有關(guān)，而皮質(zhì)骨丟失引起的OP與年齡相關(guān)［13］。80歲及以后RA組骨丟失與對照組比較無差異，考慮80歲及以后RA對老年骨丟失影響減小。腰椎BMD在60歲及以后丟失減慢，考慮60歲以后雌激素的影響變小。ZHU等［10］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)80歲及以上RA組與對照組腰椎BMD下降不明顯甚至升高，考慮腰椎退行性變影響。脊柱后1/3是棘突、橫突、椎弓根等富含皮質(zhì)骨區(qū)域，隨著年齡增加，腰椎小關(guān)節(jié)退變、椎間盤鈣化、腹主動脈鈣化等都可引起腰椎BMD假性增高，使其診斷OP靈敏度降低［14］。

年齡、BMI是影響RA女性BMD的重要因素［5，15］，早期RA出現(xiàn)OP與年齡有關(guān)，但與糖皮質(zhì)激素的使用、風(fēng)濕活動程度等指標(biāo)無明顯關(guān)系［16］。本研究結(jié)果顯示，RA可以使患者骨丟失和OP風(fēng)險增加，且對不同骨骼部位的影響并不一致。不同文獻(xiàn)報道的差異可能與RA病例選擇、樣本大小、BMD檢測方法、RA病程、治療等多種因素有關(guān)。RA組腰椎、股骨OP發(fā)生率高達(dá)36.3%、35.5%，提示中老年女性RA患者應(yīng)注意OP的防治。本文局限性在于未比較不同病程、治療方法、疾病控制等對RA患者BMD的影響，這也是進(jìn)一步的研究方向。

作者貢獻(xiàn)：黃際遠(yuǎn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；郭佳、黃際遠(yuǎn)撰寫論文，進(jìn)行研究的實施與可行性分析；鄭洪銀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計，進(jìn)行英文的修訂；郭佳、鄭洪銀進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。