改良根治術與乳房切除術在老年乳腺癌治療中的研究比較

楊鐵衛 何斌 陳機瓊 王凱輝

乳腺癌是最重要的女性惡性腫瘤之一。2008年世界女性惡性腫瘤中乳腺癌為22.9%, 死亡率為13.7%［1］, 而且長期以來發病率呈上升趨勢。隨著我國人口老齡化進程的加速, 老年乳腺癌的診治問題更應得到足夠重視。乳腺癌腫瘤細胞一旦發生淋巴或血行轉移, 將會對患者生命構成極大威脅［2］。現代外科學認為乳脈癌并非局部性疾病, 而是一種全身性疾病, 治療上已發展成為以外科手術為基礎的包括放療、化療、內分泌治療及靶向藥物治療、免疫治療的綜合治療體系［3］, 但手術切除瘤灶仍為最基本最重要的環節。改良根治術自20世紀50年代創建以來, 因其療效良好、手術損傷少而廣泛為人接受, 幾乎成了治療乳腺癌基本術式［4］。本研究選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術患者為研究對象, 其中92例采取改良根治術治療,84例采取乳房切除術治療, 比較研究的臨床效果差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術患者為研究對象, 根據手術方法不同分為觀察組(92例)和對照組(84例)。觀察組平均年齡(73.4±3.5)歲, 其中Ⅰ期70例、Ⅱ期22例；對照組平均年齡(73.1±3.4)歲, 其中Ⅰ期64例、Ⅱ期20例。兩組患者年齡、臨床分期、合并慢性病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%)］

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥60歲；②符合乳腺癌診斷, 全部有手術及術后病理切片診斷；③僅限于采用改良根治術及乳房切除術者。

1.2.2 排除標準 住院期間因其他疾病出現危急狀態被搶救者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 行改良根治術治療：切除范圍包括整個乳房組織, 保留胸大肌、胸小肌(或僅保留胸大肌切徐胸小肌),連同腋窩淋巴脂肪組織、鎖骨下淋巴組織整塊同腫瘤一并切除。

1.3.2 對照組 行乳房切除術治療：按標準范圍切除, 以腫塊為中心作梭形切口, 切緣距腫瘤邊界≥2 cm, 整個乳房組織完整切除, 同時清除胸大肌表面筋膜, 多數未清除腋窩淋巴及鎖骨下淋巴結, 3例切口較長者同時做腋窩淋巴清掃,5例做鎖骨下淋巴清掃。

1.4 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間；術后全部病例均予5年隨訪, 比較兩組局部復發率、遠處轉移率、5年死亡率。

1.5 統計學方法 采用軟件SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較 觀察組術中出血量(80.61±5.58)ml多于對照組的(79.30±6.39)ml, 手術時間(82.64±4.07)h及住院時間(9.41±0.45)d長于對照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無統計學意義 (P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術后局部復發率、遠處轉移率及5年死亡率比較觀察組遠處轉移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對照組的45.24%、44.05%, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。觀察組術后局部復發率25.00%高于對照組的22.62%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較

表2 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(h) 住院時間(d)觀察組 92 80.61±5.58a 82.64±4.07a 9.41±0.45a對照組 84 79.30±6.39 81.63±4.55 9.30±0.44 t 1.452 1.554 1.637 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組術后局部復發率、遠處轉移率及5年死亡率比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一, 在世界范圍內占女性惡性腫瘤發病率首位［5］, 在我國也呈上升趨勢。由于乳房腺上皮細胞受多種致癌因子影響下發生基因突變, 出現難以控制的惡性增生［6］。乳腺細胞發生突變后, 正常細胞活性及特征均喪失, 組織結構呈現出紊亂狀態, 相互連接松散,易隨血液淋巴流動至其他部位, 形成轉移。由于乳腺癌早期并無明顯特異表現, 過去因缺乏健康常識、忽視檢查, 早期診斷率低。近十年來由健康理念的提升及診斷技術的進步,早期診斷得到較大改善。

本研究結果表明, 觀察組術中出血量(80.61±5.58)ml多于對照組的(79.30±6.39)ml, 手術時間(82.64±4.07)h及住院時間(9.41±0.45)d長于對照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組遠處轉移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對照組的45.24%、44.05%, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。觀察組術后局部復發率25.00%高于對照組的22.62%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。結果顯示出遠期效果仍然是改良根治術優于乳房切除術, 此可能與乳房切除術基本不清除腋窩淋巴或極少作淋巴清除有關, 還可能與選擇作乳房切除術者大多為體質較弱、抵抗力較差有關。

乳腺癌的治療今天已發展成為綜合治療體系［7］, 包括外科手術治療、化療放療內分泌治療、靶向藥物治療及免疫治療等。而外科手術切除仍然是最重要最基本的手段之一, 眾所周知, 自有乳腺癌根治術后, 乳腺癌的治療取得了重大進步, 隨后又出現了擴大根治術, 但經過長期實踐的驗證, 擴大根治術帶來的并發癥增多, 且術后最終效果并不理想甚至更差。20世紀50年代出現了改良根治術, 即在根治術的范圍內保留胸大肌、胸小肌或者保留胸大肌僅切除胸小肌, 手術范圍及創傷有所減少, 術后胸廓外觀患者更易接受, 為日后的乳房再造整形提供了較好的基礎, 重要的是治療遠期效果與根治術的療效相當, 兩者10年生存率無差異, 此后改良根治術幾乎成了乳腺癌手術的基本標準術式。經過長期臨床實踐證明該術式確實展示了較強的優勢及寬廣的適應證, 適用于臨床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者, 尤其對Ⅱ期及Ⅲa期患者是合理的術式。

切除原發病灶, 清除附近轉移的淋巴結, 最大限度的保留正常組織及功能是任何腫瘤根治術的基本原則。乳腺癌改良根治術正是符合了該原則, 故其有著較強的生命力。隨著早期診斷率的不斷提高和其他治療方法的不斷完善, 使得乳腺癌切除的范圍愈趨縮小, 同時通過術前或(和)術后各綜合治療方案的實施, 以期達到更好的治療效果, 癌腫局部或乳房部份切除術、保乳手術、乳房重建術、前哨淋巴結活檢術等已成為近代乳腺外科的熱點［8,9］。無論何種手術方式都應符合上述癌腫手術切除原則, 前哨淋巴結活檢術為是否清掃淋巴結提供基本依據, 在保證不降低療效、盡可能徹底切除瘤灶及轉移淋巴的前提下, 兼顧外形美觀的需要, 但不能為了追求縮小傷口和美觀而放棄癌腫的手術原則。

本研究為老年乳腺癌患者, 基本上極少考慮保乳的問題,有研究報告Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行改良根治術與乳房切除術后5年死亡率及遠期效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究結果表明改良根治術術后轉移率及5死亡率低于乳房切除術, 差異有統計學意義(p＜0.05)。與上述報告有所出入, 分析原因如下：①本組乳房切除術病例絕大多數未進行淋巴結清掃, 尤其是Ⅱ期患者也未進行規范清掃。②選擇該術式的個例多數手術韌受性較差, 體質較弱。③未做淋巴結清掃的乳房切除術相對簡單, 多數由年資較低醫生完成, 經驗及技術應該有一定影響。因此, 盡管老年乳腺癌生物學行為及惡性度一般好于年輕患者［10］, 但作為惡性腫瘤手術, 仍應按規范原則進行, 不能認為目前乳腺癌治療有了較強大的綜合治療, 而因此模糊了手術原則。任何時候外科手術都應該嚴格按經典規范要求進行, 做好手術的質量控制［11］。基層醫院乳腺癌綜合治療的手段相對少, 并且老年患者術后化療的依從性低, 不易進行術后的規范治療。嚴格正確掌握好適應證,嚴格控制手術質量非常重要。對于Ⅱ期患者如術前檢出淋巴結腫大應予淋巴結清掃, 既使是行乳房切除術也應加上淋巴結清掃, 乳房切除術應嚴格審查適應證。

綜上所述, 在老年乳腺癌治療中采用改良根治術總體效果優于單純乳房切除術, 在實際應用中應嚴格選擇適應病例以確保手術效果。