基于循證醫學“經方”治療慢性胃炎證治規律

于小伏,劉宏宇,宋俊生

(天津中醫藥大學，天津 300193)

1 研究背景與目的意義

《傷寒雜病論》為漢代張仲景所編著，其對于中醫學發展的貢獻十分巨大，為后世醫家臨床診治疾病創立標桿。清代徐靈胎始明確將“經方”一詞定義為張仲景所傳之方，后世之書不得與“經方”并列，至此“經方”的涵義明確演變為仲景方,亦即《傷寒論》《金匱要略》所載之方，張仲景亦被后人尊稱為“醫圣”[1]。《傷寒論》是大量循證結果的產物,本身具有循證框架。循證醫學的最終歸宿是提高臨床診療的有效性，以及醫療衛生決策的科學性。《傷寒論》之所以能夠留傳千年，經歷代醫家驗證、闡發、升華，直至現代依然是應對多發病、常見病、疑難雜癥的有利武器，這不是偶然。它的有效性是張仲景采用不同于前人的思維模式，在完成“大樣本”患病人群寶貴診療經驗基礎上，將多種證據資料進行再分析的結果[2]。《傷寒雜病論》中的方劑，即“經方”具有藥少力專，直切病機，組方靈活巧妙的特點，臨床用之恰當常常效如桴鼓。故對“經方”進行深入研究對于發掘其中奧義，進一步明確“經方”應用規律、應用范圍及應用特點具有深遠意義。

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變，其實質是胃黏膜上皮遭受反復損害后，由于黏膜特異的再生能力，以致黏膜發生改建，且最終導致不可逆的固有胃腺體的萎縮，甚至消失。根據部位可分為胃體炎、胃竇炎、賁門炎等；根據性質可分為淺表性胃炎及萎縮性胃炎。慢性胃炎的病因多樣，但缺乏特異性癥狀，大多數病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。萎縮性胃炎患者可表現為貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，出現嘔血、黑便等癥狀。

本病歸屬于中醫的痞滿、心下痞、心下痞硬、胃脘痛、嘈雜等范疇。脾胃素虛，或正氣相對不足，加之情志郁怒，飲食不節，或外邪侵擾，藥物刺激等誘因，導致脾胃氣機升降失常，引起的胃脘痞滿或隱痛、噯氣、吞酸、嘈雜、嘔吐等癥狀亦歸于此病范疇。

2 資料和方法

2.1 資料來源

以計算機檢索為主，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻。檢索數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方醫藥期刊數據庫(WF)。

2.2 研究方法

檢索關鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“半夏瀉心湯”“小柴胡湯”等，時間截至2016年底。將獲得文獻分類整理，并排除重復檢出或發表的文獻，分為五類：臨床研究、個案經驗、理論探討、實驗研究、綜述與其他文獻。選取其中的臨床研究文獻和個案經驗文獻進行信息采集，建立臨床研究文獻和個案經驗文獻的信息采集表，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證規范病名、國際疾病編碼、所屬系統等一般情況，最后進行數據統計，形成各方劑的臨床研究文獻病證譜和個案經驗文獻病證譜。再在此病證譜的基礎上，進行逆向研究，以各系統疾病為出發點，總結各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統疾病的方劑譜。

2.3 納入標準

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《內科學》第8版[3]消化系統疾病范疇的疾病，選取其中的慢性胃炎一病進行研究，同時將慢性胃炎所表現的相關病癥如痞滿、心下痞、心下痞硬、胃脘痛、嘈雜、上腹不適、呃逆、嘔吐、反酸、食欲不振等為主要病癥的一并納入。

2.4 數據提取及證據評價

采用Excel 2010建立《慢性胃炎臨床信息采集表》《慢性胃炎個案信息采集表》。

3 結果

3.1 《傷寒雜病論》治療慢性胃炎方劑譜

現有證據表明：能夠治療慢性胃炎的“經方”共40首，其中有29首已經進行過臨床研究，37首有個案經驗報道。各方劑的文獻頻次見表1、2(來源中“共有”項代表《傷寒論》與《金匱要略》中均有此方)。

3.2 證據概況

從表中看出，臨床研究文獻方劑排名靠前的為：半夏瀉心湯77篇、黃芪建中湯58篇、四逆散19篇、麥門冬湯8篇、瀉心湯7篇、小柴胡湯6篇等。其余方劑運用頻次均較低，而個案經驗文獻方劑頻次運用較多的有黃芪建中湯58篇、半夏瀉心湯26篇、小陷胸湯15篇、小柴胡湯11篇、四逆散10篇等，其余方劑運用頻次均較低。

根據現有文獻表明，方劑的運用呈現出聚集性，“經方”治療慢性胃炎有一定的規律可循。在臨床研究文獻中，半夏瀉心湯、黃芪建中湯均有頻次較高的大樣本臨床對照試驗支持，且其中的中高級質量證據較多，可作為臨床診療時有力的證據參考。四逆散、麥門冬湯、瀉心湯、小柴胡湯等亦有數據樣本量相對較少的證據支持，但不乏中高級質量證據。其余方劑頻次雖然較低，但基于臨床研究均為對照試驗或病例觀察的研究模式，較大的樣本量能夠進行證據的支持，結果同樣具有參考意義。

表1 慢性胃炎臨床研究文獻方劑譜

表2 慢性胃炎個案經驗文獻方劑譜

個案經驗文獻更能體現臨證的靈活性及獨立性，因此其方劑數量較多，但眾多的方劑被用于臨床時，仍具有一定的“聚集性”，這與方劑本身的核心內涵和疾病的特殊性息息相關。在慢性胃炎的“經方”方劑譜中，黃芪建中湯、半夏瀉心湯應用頻次最多，且醫案證據質量偏高，現有證據支持其可以作為優選方而用于慢性胃炎的個體化的診療中。其余方劑運用頻次較低，文獻證據質量亦不高，雖不能作為強有力證據支持，但對于臨床醫師開闊思路，靈活辨證分型有比較重要的參考意義與啟迪作用。

3.3 優勢方劑

通過循證醫學研究及證據評價，提煉出慢性胃炎用《傷寒雜病論》“經方”治療呈現出一定的趨向性(見圖1)。

圖1 慢性胃炎優勢方證規律

3.4 方證解析

結合《傷寒雜病論》原文，綜合臨床應用，對這7個優勢方劑進行細致分析，同時說明非優勢方劑的情況。

半夏瀉心湯治心下無形氣機痞結，中焦脾胃升降失常之證，亦治寒熱錯雜之嘔吐。本方的典型代表證為心下痞，病位在心下實指中焦脾胃之部位。《丹溪心法·痞》云：“痞者，與否同，不通泰也，由陰伏陽蓄，氣與血不運而成。處心下，位中央，滿痞塞者，皆土之病也，與脹滿有輕重之分。”《類證治裁·痞滿》云：“保命集曰：脾不能行氣于胃，結而不散為痞”。本方為辛開苦降法之代表，調理氣機，亦與中焦脾胃氣機升降的規律相符。故本方的主要適應證為中焦脾胃的病變。原文曰“嘔而腸鳴”，亦為消化系統癥狀。脾胃病的基本病因病機在于脾胃虛弱與氣機失常，半夏瀉心湯在治療脾胃病時兼顧了痞塞不通、氣機不利、寒熱錯雜、虛實夾雜等方面，辛開苦降、散痞泄熱與補虛健脾相結合，故在脾胃病治療方面取得較好的療效。[4]

小柴胡湯、四逆散俱為樞機不利立方，少陽稟木氣生發之性，乃氣、血、水、火運行周身之通道，氣機不利則變證叢生。發于中焦，則因木氣克土，一有不舒，必橫逆中土，中土脾胃氣機逆亂則有痛滿嘔利之證。《素問·至真要大論》云：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛。”《石室秘錄·偏治法》云：“人病胃氣痛，或脾氣不和，不能飲食，或能飲食而不能化，作痛作滿，上吐下瀉者，此乃肝木來克土也。”仲景柴胡類方獨具疏肝解郁，調理樞機之能，于此類病證實有良效。仲景論小柴胡湯證治曰“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”“腹中急痛”“心下滿，口不欲食”“脅下硬滿，不大便而嘔”“脅下硬滿，干嘔不能食”“腹痛而嘔”“嘔而發熱”等，俱屬消化系統病證。四逆散主治少陰陽虛、寒滯厥陰，累及三焦，繼發肝郁氣滯、陽郁不得外達，三焦水道不通，氣化不行，水津滯留變飲者。證見四肢逆冷，或見腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利等。治法：透郁達邪，開結決壅(“隨其實而取之”)。唐容川《血證論》云：“此湯與小柴胡轉輸外達相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多”。從藥物功效角度分析四逆散證，運用四逆散調和肝脾，擴大了經方應用范圍[5]。

黃芪建中湯與麥門冬湯出自《金匱要略》，與《傷寒論》諸方重在氣機變化不同，此二方直補中焦脾胃之陰陽氣血，重在調理有形之臟腑。黃芪建中湯是在小建中湯的基礎上加以益氣之黃芪而成，全方培補后天，使中焦氣化充足，故能補諸虛勞。本方敘證簡略，但從小建中湯證可以看出本方的證候范圍。“里急、腹中痛”可以看做是對脾胃病的一種描述。胃脘或腹部冷痛，同時如身倦汗出等氣虛見證明顯者，治當用小建中湯，以“諸不足”加黃芪助大氣之周流，益氣升陽。同時此方若加入黨參則其效更著，《理虛元鑒》中提到“人參之補迅而虛,黃芪之補重而實”，故兩者合用相得益彰。麥門冬湯主治肺胃陰虛。臨床中一些慢性胃炎患者，出現舌紅少苔，或有胃氣上逆，呃逆頻作，甚則口干咽干等癥狀，均屬于胃陰不足證的范疇，可予以麥門冬湯滋養胃陰，進而使得胃陰得補而虛火自降，胃氣得復。臨床中，“原方所載人參,現當用西洋參為好，西洋參,苦、甘涼,養陰生津清熱之功較人參為優,當從之。”[6]

瀉心湯主治熱盛吐衄。證見吐血、衄血、心煩不安。治當直折火熱。本方名“瀉心”者,意是瀉熱瀉火也,蓋熱與火同類,火為熱極,熱為火漸,兩者過盛均可擾亂心神,耗血動血,以此瀉之則心安,因而得名[7]。方中諸藥純攻無補，故在主治病證方面與其它瀉心湯稍異，仲景傷寒用本方以瀉心下之痞熱，調以麻沸湯漬，取其輕清入氣分以泄熱散痞，不使苦寒之味盡出，以防伐傷中陽。若胃中火盛，熱灼血脈，迫血妄行，則有吐血之證，金匱以本方久煎，氣味俱足，以瀉中焦火邪，熱清血安，則吐血可愈。本方證所治之慢性胃炎多為急性發作期，以兼吐血為特異性指征。

小陷胸湯主治痰熱互結之結胸證。證見胸脘痞悶，或心胸悶痛，或咳痰黃稠。治以清熱滌痰，寬胸散結。方中瓜蔞甘寒，清熱滌痰，寬胸散結，黃連苦寒瀉熱除痞，半夏辛溫化痰散結，使熱清痰除，胸脘痞悶頓開。黃連與瓜蔞，屬于相使配伍，黃連清熱燥濕，瓜蔞清熱化痰；黃連、瓜蔞與半夏，屬于相反相使配伍，相反者，寒熱同用，半夏制約黃連、瓜蔞寒清凝滯，相使者黃連、瓜蔞清熱化痰，得半夏則溫化消散[8]。臨床中痰熱盛之胃脘痞悶、腹脹等證則適宜以本方逐邪安正。

其他非優勢方劑，有以溫中補中的理中丸、小建中湯、大建中湯、桂枝人參湯等，有祛瘀血的下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等，有理氣的枳實芍藥湯、半夏厚樸湯等，還有其他如扶正祛邪之生姜瀉心湯、苓桂術甘湯、柴胡桂枝湯等等，均具有一定的應用范圍，可為臨床醫家開拓治療慢性胃炎的思路。

3.5 優勢“經方”用藥規律簡析

仲景用藥以精準凝煉，藥簡力專為特點，其組方往往頗具微理，其選藥更是匠心獨運，故我們有必要再對這7個優勢方劑的藥物組成進行交互綜合分析。首先對7個方劑中的各味中藥在這7個方劑中出現頻次進行統計：半夏3次，黃芩3次，黃連3次，人參3次，大棗4次、炙甘草4次，柴胡2次，芍藥2次，生姜2次，其他藥物各1次。從出現頻次分析，我們發現半夏瀉心湯方劑組成中除干姜以外，其他藥物頻次均進入3次及以上。然后分析仲景方中的這些藥物性味歸經及功用：半夏辛開苦降，恰合脾胃氣機一升一降之規律，黃芩、黃連清胃熱而利于胃降，人參、大棗、炙甘草甘溫補脾以助脾氣之升運，其中大棗和炙甘草的高頻出現也體現了仲景重視脾胃正氣的深意，即“扶正與祛邪兩者，往往不是并列關系，而是因果關系，是扶正以祛邪，即以扶正為手段達到祛邪之目的。由此可知，仲景“保胃氣”的意義，并非只著眼于正氣，有時也意在邪氣。中醫祛邪，并非只有“瀉”法，有時也“補”以祛邪。”[9]全方于脾胃氣機運化可謂是十分契合，無怪乎半夏瀉心湯療效如此顯著。這也與基于循證醫學研究分析得出的“聚集性”結論不謀而合。柴胡、芍藥及生姜則分別出現2次，其中柴胡與芍藥均入肝經，一散一收舒暢肝氣，條暢全身氣機，使肝木氣平而不侮脾土，脾土得平則脾胃健運，此二藥正契合肝經肝氣與脾胃氣機的關系。生姜入脾胃經，溫中止嘔，常同它藥合用以助脾胃溫運。

4 結語

經過發掘研究，發現《傷寒雜病論》中的“經方”對于慢性胃炎有較好的療效，這一結論有充足證據作支撐，同時需要注意的是，在整個研究結果中，部分“經方”尤為切合一些慢性胃炎的病因病機，具有明顯的“聚集性”，故應著重推廣高頻“經方”在慢性胃炎方面的運用；同時，低頻應用于慢性胃炎的“經方”對于臨床醫師具有拓展視界的作用，并起到“知常達變”的引導作用。