基于SPSS聚類分析的《洪桂醫案》組方用藥規律研究

梁夢晨，吳凡，郭錦晨

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

洪桂(1829-1896)，字月芬，安徽洪坑人，世醫洪映中之子，至月芬已傳承七世。洪桂繼承家學，為人謙恭重義，精通內科雜病，在溫病之癥方面頗有心得[1-2]。《洪桂醫案》摘自《新安醫籍叢刊》——醫案醫話類(二)，系后人整理，洪氏平日臨證之原按也，其中包括溫病類醫案16篇，內科雜病類醫案87篇。本文基于office 2010與SPSS 22.0進行藥物及其性味歸經頻數統計、聚類分析,首次嘗試性探討《洪桂醫案》中治療內科雜病及溫病類的組方用藥規律，旨在研究其論治疾病的方藥特色。

1 資料和方法

1.1 資料來源

根據《洪桂醫案》的臨床診治病案，篩選處理病案數據，整理歸檔。

1.2 數據處理

1.2.1 數據錄入

將所載103例病案錄入Microsoft access2010，建立洪桂醫案數據庫。

1.2.2 數據規范化

由于地方名稱和醫生用藥習慣不同，處方所載部分藥材與《中華人民共和國藥典》不盡相同，因此按照中藥藥典和高校所用《中藥學》規范用藥名稱。如“云苓”改為“茯苓”，“廣白皮”改為“陳皮”等，而因為炮制方法不同所致的生熟異治的如“生甘草”和“炙甘草”則不予同化。

1.2.3 數據篩選處理

對數據庫中的醫案進行篩選整理，得到100例洪桂的有效醫案。通過Microsoft access2010處理數據，建立數據透視表，并與中藥藥典數據庫進行匹配。得到處方中所有用藥的完整信息，進行下一步處理。

1.3 數據挖掘

應用頻數分析和聚類分析的方法，對處方中用藥進行深刻挖掘[3-4]。頻數分析反映該醫家用藥的頻繁程度。而聚類分析則通過數據處理，尋找醫家最常用的藥對配伍，相對于普通經驗探索則更具有科學性[5-8]。

1.3.1 頻數分析

利用上述數據透視表可得病案中所有用藥的用藥頻數，每一味藥的用藥頻數除以病案總數即為該藥的用藥頻率。

1.3.2 聚類分析

使用SPSS22.0對使用頻數較高的藥物進行聚類分析。通過系統聚類分析法，把數據中一些相似程度較大的數據歸為一類，把一些相互疏遠的歸為不同的類，并進行賦值表格制作，從而尋找出《洪桂醫案》的臨床組方用藥規律。

2 結果

2.1 藥物頻數分析

對《洪桂醫案》中100例疾病處方中的藥物頻次進行統計，使用藥物共計225味，用藥頻數1 173次，選取使用頻次≥14的中藥(見表1)。前4位分別是茯神、白芍、茯苓、陳皮。

表1 處方核心藥物構成(頻次≥14次)

2.2 藥性、藥味及歸經頻數分析

《洪桂醫案》中治療疾病病所使用的藥物共225味，其中藥味以甘、苦、辛為主，藥性以溫、寒居多，大意為甘溫之藥補虛除熱，苦寒之藥補陰生津；歸經以入脾(胃)、肝(膽)、肺(大腸)經為主。見表2、表3。

表2 處方藥物藥性藥味構成

表3 處方藥物歸經構成

2.3 藥物類別頻數分析

結合全國高等中醫藥院校“十二五”規劃教材《中藥學》，對《洪桂醫案》中治療各類疾病醫案中出現的藥物進行匯總歸類，最后共分為17個大類，選擇前11類進行統計分析，其中以補虛藥、清熱藥、理氣藥頻率最高。見表4。

表4 處方藥物類別構成

2.4 藥物聚類分析

對《洪桂醫案》中100例病案所用的頻次超過14次的19味中藥進行聚類分析，聚類情況見圖1，聚類結果見表5。當聚類達到六類時，聚類結果顯示良好。將《洪桂醫案》中常用藥對列表，可以清晰的看出洪桂的臨床治療特色。

圖1 聚類分析

聚類成員數藥物主要功效C14青蒿、黃芩、連翹、半夏清熱瀉火,燥濕化痰C22郁金、丹參活血化瘀,行氣止痛C33西洋參、石斛、麥冬補虛和中,養陰潤燥C42當歸、熟地黃滋陰補血C56白術、人參、谷芽、陳皮、甘草、補益脾胃,行氣導滯C62茯苓、白芍、茯神利水滲濕,養血斂陰

3 討論

3.1 藥物頻數分析

通常情況下，藥物在治療某種疾病時被組方的次數可以反映出其在治療該病時的作用，從某種角度來說，藥物使用頻數的多少代表著該藥在治療某病時的地位，即說明其是否為治療某病的首選或主要藥物。

《洪桂醫案》中用藥頻數在14次及以上的中藥共計19味，分別是茯神、白芍、茯苓、陳皮、甘草、當歸、麥冬、白術、人參、郁金、西洋參、熟地黃、青蒿、連翹、谷芽、半夏、石斛、黃芩及丹參，其中茯神、白芍、茯苓、陳皮的用藥頻次遠高于其他藥物。茯神性味甘、淡、平，有健脾滲濕，寧心安神的作用。《本草經疏》中提及“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”，然《別錄》中論述茯神其氣味與性應是與茯苓一體，茯苓入脾腎之經多，茯神入心經較多。洪桂在治療疾病時善用茯神與茯苓可見其時時顧護脾胃之氣，以健脾為治療要旨，符合新安醫家“固本培元”的思想理念[9]。白芍味苦酸，性微寒，主要有養血柔肝，斂陰止汗，平抑肝陽等功效，陳皮味苦辛，性溫，有理氣健脾，燥濕化痰的作用。《素問·調經論》有云：“血氣不和，百病乃變化而生”。氣血是人體正常生理活動的基礎，白芍及陳皮在《洪桂醫案》中的廣泛應用可知洪桂注重血與氣在疾病發生發展及預后中的重要作用，遣方用藥時常以調補氣血為大法。

3.2 藥物性味歸經頻數分析

對于《洪桂醫案》中所用的225味藥物性味統計可得，所用藥物多為甘、苦、辛味，藥性多為寒溫并重，以溫為主。《內經》中曾提及：“氣味，辛甘發散為陽，酸苦涌瀉為陰”。綜合分析可知，洪桂在治療疾病時不但常使用味辛甘性溫之藥，更常佐以苦寒之品。“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重熱則寒”，寒溫之藥的反復運用可知洪桂重視調和陰陽，用藥方面既不過于辛溫消耗人體陰液，又不過用大苦大寒之品以免過于寒涼而傷及人體陽氣，使人體處于陰平陽秘的狀態。且《素問·陰陽應象大論》云：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”，藥食氣味純陽者消耗人體元氣，藥食氣味溫和者充養人體元氣，洪桂善用甘溫之藥，其氣味溫和，既可溫補陽氣助益人體正氣，又可清泄熱邪，為“甘溫除熱”之法。如此，便可達到“正氣存內，邪不可干”的效果。

在藥物歸經方面，《洪桂醫案》中選取的225味藥物以入脾(胃)經為主，其次分別是肝(膽)經、肺(大腸)經。《黃帝內經》中提出:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺”，即是說，飲食進入人體胃腑后，通過胃的腐熟，水谷精微可轉換成人體所需要的氣、血、津液等，而胃經與脾經相表里，氣、血、津液經由胃腑可傳導至脾臟，脾主運化，是后天之本，更是氣血生化之源。根據五行相生相克規律，脾主土，肺主金，脾土生肺金，水谷精微經由脾臟可輸布至肺臟，以達到調暢一身之氣機的作用。而《金匱要略》中提出：“上工治未病，何也? 師曰: 夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。肝主疏泄，肝氣具有疏通暢達全身氣機的作用，既可促進精血津液的運行輸布，又可影響脾胃之氣的升降，還可調暢情志；脾主運化、升清，脾臟既可主導水谷的運行輸布，也可運行人體之氣。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血本質上是相輔相成的，氣主溫煦，血主濡養，且肝藏血，脾統血，可以說氣血運行的關鍵就在于肝脾兩臟。故“肝脾同治”理論既是在氣血方面的補充，又是鼓邪外出的治法[10]。綜上所述，洪桂辨證選藥多入脾(胃)，肝(膽)、肺(大腸)經，可知洪桂在臨床上不僅注重直達病所之藥，而且強調補益脾胃，肝脾同治，疏通氣血的重要性。

3.3 藥物類別頻數分析

在使用藥物類別方面，主要以補虛藥、清熱藥、理氣藥為主，可見其主要治法為補虛清熱、理氣和中。與前面所分析的善用甘溫藥物以除大熱，以及藥物多入脾(胃)經、肝(膽)經、肺(大腸)經等不謀而合。而用藥頻次前19味的藥物中，白芍、甘草、當歸、麥冬、白術、人參、西洋參、熟地黃和石斛為補虛藥，青蒿、連翹、黃芩為清熱藥，茯神、茯苓為利水滲濕藥，郁金、丹參為活血化瘀藥，陳皮為理氣藥，谷芽為消食藥，半夏為化痰藥，由此可知，洪桂在治療疾病時，有其相對豐富的治療方法，除了善用補虛清熱、理氣和中的治法，還常在臨床辨證治療的基礎上，輔以利水滲濕、活血化瘀、消食導滯、清氣化痰等治法。多種治法在各類疾病中的綜合應用，既體現了洪桂以整體觀念為核心的臨床診治特色，又反映了其多元化的診療思路。

3.4 藥物聚類分析

根據系統聚類結果，聚一類為青蒿、黃芩、連翹、半夏配伍，其中青蒿、黃芩、半夏為蒿芩清膽湯之意，蒿芩清膽湯出自俞根初的《重訂通俗傷寒論》，原文記載:“暑濕瘧……當辨其暑重于濕者為暑瘧……暑瘧，先與蒿芩清膽湯清其暑”。由此可知，蒿芩清膽湯的臨床運用要點為暑瘧即少陽濕熱證，方中青蒿清透少陽邪熱，黃芩善于清瀉膽熱，半夏燥濕化痰，和胃降逆，三藥合用，既能清透少陽濕熱，又能祛邪外出。連翹的功效為清熱解毒、消腫散結，因少陽濕熱證以寒輕熱重為辯證要點，故洪桂將連翹與青蒿、黃芩、半夏配伍意為助其清熱之力。當系統聚二類時，為郁金、丹參配伍，兩者皆為活血化瘀之品，但郁金性味辛、苦、寒，歸肝心肺三經，還可行氣解郁，清心涼血，利膽退黃，而葉天士《本草經解》中記載丹參為“氣微寒，味苦，無毒……主寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿益氣”，入心、肝經，兩者配伍，既可共奏活血化瘀，理氣止痛之效，又可清心熱、利膽濕、除煩滿。聚三類為西洋參、石斛、麥冬，西洋參苦寒微甘，入心肺腎三經，可補氣養陰，清熱生津。石斛味甘平，《神農本草經》贊其 “主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞，羸瘦，強陰。久服厚腸胃，輕身延年”，歸胃、腎經。麥冬甘、微苦，微寒。歸肺、心、胃經，功效為潤肺養陰，益胃生津，清心除煩。三藥皆為補虛藥，配伍合用，補心脾之氣，養肺腎之陰，為補氣滋陰藥物的常用配伍。當系統聚為四類時，為當歸、熟地黃配伍，此為四物湯之意，四物湯為補血的常用方，也是調經的基本方，被后世醫家譽為“婦科第一方”“血證立法”等，其中當歸補血活血，止痛潤腸。熟地黃養血滋陰，補精益髓，李中梓《雷公炮制藥性解》稱其“利耳目，烏須發，治五勞七傷，能安魂定魄”，當歸與熟地黃相配伍，補血兼活血，補調結合，動靜相伍，補血而不滯血，行血而不傷血。聚五類為白術、人參、谷芽、陳皮及甘草配伍，白術味苦甘、性溫，黃元御所著《長沙藥解》稱其“補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養胃氣，降濁陰而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫泄利”，人參大補元氣，補益脾胃，生津止渴，安神增智，與白術共為補虛之要藥。谷芽善于消食，健脾開胃，陳皮理氣調中，甘草性平，補脾益氣，緩和藥性。此五味藥物相伍，充分體現了以洪桂為代表的新安醫家時刻以補益脾胃為辨證大法，強調了脾作為先天之本、氣血生化之源的重要性[11]。聚六類為茯苓、白芍、茯神，茯苓與茯神皆為利水滲濕藥，《神農本草經》提及茯苓“久服安魂養神”，但茯神入心經，故其寧心安神功用更強。白芍則長于養血斂陰，三藥配伍，洪桂意為瀉中有收，陰陽平調，避免滲下利水過多而至津液虧損，配伍白芍以及時斂陰，顧護陰液。根據《洪桂醫案》的聚類結果，可以在臨床治療時將以上聚為一類的藥物配合使用加強其療效。

通過嘗試性對《洪桂醫案》數據的挖掘，我們可以看出洪桂在臨床診療方面頗具特色，除了堅持新安醫家 “固本培元”即溫養氣血，培補脾腎元氣的思想觀念外，還強調了肝脾同治，以及養血斂陰的重要性，充分體現了中醫的整體觀以及辨證觀。且洪桂臨床辨證以“和”為中心，十分注重陰陽平衡，氣血調和，洪桂臨床上善用梨汁、蔗汁、藕節、蓮子等多種藥食同源的藥物，也側面體現了其用藥輕清靈動，不拘一格的特色。洪桂臨床善用的藥物，常用的配伍，是其臨床寶貴經驗的重要積累，有著極其顯著的療效，這些智慧的結晶一定能給吾輩在臨床上以新的思路與啟迪。