經肛全直腸系膜切除與腹腔鏡全直腸系膜切除術后肛門功能的比較

馬全民 申占龍 劉凡 高志冬 丁超 尹慕軍 謝啟偉 姜可偉 葉穎江 王杉

腹腔鏡全直腸系膜切除術（laparoscopic total mesorectal excision，lap-TME）與傳統的開腹手術相比，不僅具有微創、術后恢復快等優點，而且低位直腸術野顯露好，體現出一定的腫瘤學優勢［1］。但對于一些肥胖、骨盆狹小、前列腺肥大的患者，單純經腹由上至下操作，遠端直腸術野顯露仍較為困難，可能造成遠切緣和環周切緣陽性［2］。2010年，Sylla等［3］率先報道一種新型的手術方式——經肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME），即借助經肛內鏡平臺，采取經肛與經腹路徑聯合的方式切除低位直腸腫瘤的術式。Heald教授在一篇述評中提到，TaTME手術采取“上下結合、上推下拉”式的聯合暴露方式，能更有效顯露和保護盆神經叢，對器官功能保護可能具有一定前景［4］。但是，目前關于TaTME術后排便功能的研究較少。本文擬通過回顧性分析本科實施的TaTME和lap-TME手術患者的臨床病理指標和直腸低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評分，探索TaTME術后排便功能情況。

資料與方法

一、一般資料

回顧收集2015年1月至2018年3月在北京大學人民醫院胃腸外科實施直腸癌TaTME手術的臨床病理和隨訪資料完整的患者20例，其中男性11例，女性9例。20例患者術后病理皆為腺癌，其中低分化腺癌4例，中分化腺癌16例。所有患者均采取了預防性回腸造口，術后3個月或輔助化療結束后還納。根據年齡、性別、腫瘤距肛緣的距離和腫瘤大小匹配同時段的lap-TME患者20例，男性11例，女性9例，病理證實均為腺癌，其中高分化腺癌3例，中分化腺癌17例。兩組患者在性別，年齡，BMI，腫瘤下緣距肛緣距離和腫瘤大小等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

二、手術方式

腹部操作：所有患者采取氣管插管全身麻醉，兩組經腹部分均采取腹腔鏡常規五孔法。lap-TME組沿直腸周圍間隙游離至盆底，裸化直腸系膜，用內鏡下直線切割閉合器離斷直腸，經肛置入圓形吻合器完成直腸端端吻合。TaTME組經腹游離層面同lap-TME手術，游離下界：后方，尾骨尖；前方，精囊腺（男性）或宮頸（女性）；側方，肛提肌水平。

表1 兩組患者一般情況

會陰操作：TaTME組經肛直視下于腫瘤下方1 cm雙重荷包縫合關閉腸管，然后置入經肛單孔通道，建立氣腹，設定壓力10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），超聲刀或電鉤環形切開直腸壁，直至直腸周圍筋膜間隙，然后沿此間隙向腹腔方向游離直腸，直至與腹腔組會師。然后經肛門將直腸拖出，確定切除范圍，經肛置入圓型吻合器吻合或用可吸收線手工吻合。

三、觀察指標

（1）兩組患者手術后臨床病理指標比較，包括：術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、術后住院天數、遠切緣和環周切緣。

（2）術后定期隨訪，比較患者造口還納術后或直接吻合后1、2、3個月LARS總分和各項指標評分情況。

四、統計學分析

采用SPSS 22統計軟件包進行數據分析，計量資料用均值±標準差表示，并采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用Fisher′s精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組術后臨床病理指標比較

TaTME組與lap-TME組相比，在手術時間（t=-1.621，P=0.113）、術中出血量（t=1.821，P=0.077）、淋巴結清掃數目（t=2.040，P=0.051）、術后住院天數（t=1.407, P=0.167）、遠切緣（χ2=0.000，P=1.000）和環周切緣（χ2=0.000，P=1.000）等方面差異均未見明顯統計學意義（表2）。

表2 手術情況比較

二、LARS評分比較

TaTME組20例患者均行回腸預防性造口；lap-TME組16例患者行回腸預防性造口，4例未行預防性造口。TaTME組10例患者未還納造口，其中5例擬近期還納，2例失訪，2例化療中，1例吻合口狹窄。10例還納造口的TaTME患者中，第1個月，無LARS 1例（10%），輕度LARS 1例（10%），重度LARS 8例（80%）；第2個月，隨訪9例患者中，無LARS 1例（11%），輕度LARS 1例（11%），重度LARS 7例（78%）；第3個月，隨訪的6例患者中，無LARS 1例（16.7%），重度LARS 5例（83.3%）。

lap-TME組20例患者，1例患者因吻合口狹窄未還納造口。19例還納造口的患者中，第1個月，無LARS 6例，輕度LARS 2例，重度LARS 11例；第2個月，隨訪的18例患者中，無LARS 5例，輕度LARS 3例，重度LARS 10例；第3個月，隨訪14例患者中，無LARS為6例，重度LARS為8例。

比較兩組患者LARS的總分，發現術后3個月的TaTME組評分均顯著高于lap-TME組（t=-2.492，-2.337，-2.306，均P＜0.05）（表3）。但是，3例TaTME組患者在術后第3年隨訪時LARS評分明顯改善，其中2例由第1個月重度LARS轉變為無LARS，1例由重度LARS改善為輕度LARS。

表3 兩組患者術后3個月LARS評分比較（x±s）

對兩組患者LARS評分中各項問題評分比較，發現術后1個月兩組患者在排氣控制（χ2=13.167，P=0.004）和稀便漏出（χ2=5.815，P=0.016）兩項問題中的得分存在顯著差異（表4），術后2個月和術后3個月兩組患者在排氣控制、稀便漏出與排便后1小時內再次排便三項問題差異均存在統計學意義（均P＜0.05，表5，表6）。值得注意的是，隨著術后時間的延長，關于排便后1小時內再次排便的問題，兩組患者得分差異在逐漸減小。

討 論

TaTME手術是目前新興的一種直腸癌超低位保肛術式。TaTME手術分為完全經肛路徑的TaTME手術和腹腔鏡輔助的TaTME手術，后者被認為更容易在臨床中推廣，而且在國外文獻中TaTME這個詞，多指上下結合的腹腔鏡輔助的TaTME手術。目前研究發現，TaTME手術在直腸腫瘤學方面可能具有一定優勢，例如：能直視下精準離斷遠切緣，從而確保遠切緣陰性；尤其是對于男性、肥胖、骨盆狹窄等患者，由下至上的解剖路徑，再借助內鏡的指引，可能降低環周切緣陽性率［5-6］。另外，TaTME手術的“上下協助”，可能更有效的暴露和保護盆神經叢，對術后肛門功能保護，可能具有一定的應用前景［7-8］。

表4 兩組患者術后1個月評分比較［n，（%）］

本研究中，TaTME組與lap-TME組相比，術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、遠切緣和環周切緣等差異均未見明顯統計學意義，說明在腫瘤學方面TaTME組可能不劣于lap-TME組，但本組病例數較少。我們前期對2010年～2017年國際發表的10項共762例的TaTME和lap-TME手術對照研究進行meta分析顯示：TaTME組環周切緣陽性率顯著低于lap-TME組，遠切緣陽性率盡管無差異，但遠切緣長度顯著大于lap-TME組，體現出TaTME的腫瘤學優勢，但有待于大樣本隨機對照研究。

TaTME術后肛門功能是該術式推廣過程中的關注點。TaTME手術大多數為超低位吻合，可能對術后肛門功能產生影響。本研究TaTME組前3個月重度LARS的比例均大于75%，而且3個月內LARS總分顯著低于lap-TME組，說明術后早期TaTME手術排便功能可能較差，但是TaTME組患者在術后第3年隨訪時LARS評分明顯改善，其中2例由第1個月重度LARS轉變為無LARS，1例由重度LARS改善為輕度LARS。Koedam等［9］的研究也發現TaTME手術造口還納后6個月大部分肛門功能均恢復到基線水平，僅33%仍保持重度LARS，可見TaTME術后隨著時間的推移，肛門功能可能得到一定程度的改善。

表5 兩組患者術后第2個月評分比較［n，（%）］

比較兩組術后1、2、3個月LARS評分，發現TaTME組評分均高于顯著lap-TME組。從LARS評分量表的各項評分來看，在術后早期排氣控制、稀便控制、排便后1小時內再次排便方面，TaTME明顯差于lap-TME組，但是，隨著術后時間延長，排便后1小時內再次排便的問題評分，兩組患者差異逐漸縮小。可見，兩組患者肛門功能的主要差異可能集中于排氣和稀便控制，這可能與TaTME組經肛門操作和放置單孔套筒對肛門括約肌損傷有關，從而使肛門收縮功能出現一定程度的下降。因此，在進行TaTME手術時，要注意肛門括約肌保護。

表6 兩組患者術后第3個月評分比較［n，（%）］

另外，TaTME組患者LARS評分明顯高于lap-TME組，筆者認為還可能的與如下原因有關：（1）TaTME相比lap-TME，開展時間較短，尚處一定學習曲線中，隨著手術技術的成熟，手術時間的縮短，對肛門功能的影響可能會逐漸縮小；（2）樣本量小和缺乏長時間隨訪，有必要進一步擴大樣本量及動態長時間隨訪，獲得更大樣本的TaTME手術中長期排便、排便功能數據。