窒息新生兒動脈血乳酸、血糖的監測和觀察*

張曉婷，陳裕萍，彭娟麗

（廣東省深圳市寶安區福永人民醫院 新生兒科，廣東 深圳 518103）

新生兒窒息是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者，胎兒娩出后1 min僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態，可導致新生兒慢性神經系統損傷，引起嚴重器官損害、機體代謝障礙，是新生兒死亡的主要原因之一[1-2]。國內一項回顧性研究發現，新生兒窒息導致的新生兒死亡數占同期全部新生兒死亡總人數的20%～30%[3]。新生兒窒息同時合并血糖紊亂，將導致新生兒智力障礙、腦癱甚至死亡[4]。有報道稱血液中的乳酸水平能預測窒息的嚴重程度及預后情況，依據血乳酸和血糖情況及早采取恰當的措施，規避窒息的風險有很大的臨床實用價值[5]。本次研究通過對比有無窒息新生兒及不同窒息程度的新生兒血乳酸、血糖的變化，探究乳酸和血糖的變化對新生兒窒息程度和預后評估的臨床價值，以利于提高窒息新生兒的生存率和生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2016年12月于本院產科分娩，出生后1 h內收入本院新生兒科治療，胎齡≥37周，出生體重≥2 000 g并符合《實用新生兒學》中新生兒窒息診斷標準的患兒。排除標準：母親有糖尿病史[6]。入選的窒息新生兒80例，男性42例，女性38例；胎齡37+2～41+1周，出生體重2 380～3 720克，出生時間12～60 min，自然產29例，剖宮產51例，胎兒宮內窘迫38例，滯產14例，急產12例，產鉗助產6例，胎位不正9例，胎頭吸引6例。根據出生1 min后阿氏評分（Apgar評分）分組，0～3分為重度窒息組28例，4～7分為輕度窒息組52例。另取同期正常足月兒50例作為對照組，兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重及產式方面差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。參與本次研究的新生兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器和試劑

血氣分析儀（i-STAR300）由美國雅培公司提供，生化分析儀（AU5800）及試劑盒由美國貝克曼公司提供。床旁B超、床旁X光機、心電圖機均購自深圳邁瑞醫療設備有限公司。

1.3 觀察指標及預后判定

窒息組分別于出生后1 h、3 h和24 h抽取動脈血，對照組于出生后1 h抽取動脈血行動脈血氣分析（血乳酸）及血糖測定。窒息組于生后72 h行血常規、肝腎功能、心肌酶及肌鈣蛋白指標檢測，并完善腦彩超、心臟超聲、心電圖及胸部X線片。對有神經系統癥狀體征的新生兒完善顱腦CT檢測，存在出血傾向的新生兒行凝血功能檢查。出生72 h后根據《實用新生兒學》中窒息后病情危重程度評估標準進行新生兒危重病例評分（Neonatal Critical Illness Score, NCIS）：＞90分為非危重（41例）；70～90分為危重（22例）；＜70分為極危重（17例）[7]。出生后72 h進行新生兒窒息的預后判定：除神經系統功能以外的一個臟器受損或無臟器受損的39例患兒為預后良好；≥2個器官功能受損或神經系統功能受損的34例患兒為預后不良[8]；其余7例患兒死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對本次研究所有數據進行整合分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析和q檢驗；計數資料用率表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。預后與血乳酸、血糖的關系采用Spearman秩和檢驗和線性回歸分析。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較

與對照組相比，輕度窒息組與重度窒息組患兒生后1 h血乳酸明顯升高，血糖明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）；重度窒息組患兒出生后1 h和3 h的血乳酸水平高于輕度窒息組，血糖水平低于輕度窒息組，差異有統計學意義（P ＜0.05），而出生后24 h血乳酸和血糖水平在兩組的差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較 （±s, mmol/L）

表1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較 （±s, mmol/L）

注：1）與對照組相比，P ＜0.05；2）與輕度窒息組相比，P ＜0.05；3）與輕度窒息組相比，P ＞0.05。

組別 例數 血乳酸血糖產后1 h 產后3 h 產后24 h 產后1 h 產后3 h 產后24 h對照組(a) 50 1.5±0.4 2.3±0.5輕度窒息組(b) 52 4.1±0.81） 3.8±0.4 3.5±0.3 4.5±0.61） 3.2±0.7 3.1±0.6重度窒息組(c) 28 5.2±0.91）2） 5.4±0.62） 3.6±0.53） 6.7±1.11）2） 5.4±0.52） 3.3±0.73）(b vs a) t/P 20.630/0.000 20.080/0.000(c vs a) t/P 25.070/0.000 24.250/0.000(c vs b) t/P 5.103/0.000 14.260/0.000 1.119/0.267 11.60/0.000 14.710/0.000 1.341/0.184

2.2 不同新生兒危重病例評分（NCIS）組患兒一般情況及血乳酸、血糖水平比較

不同新生兒危重病例評分（NCIS）組患兒胎齡、性別、出生體重及剖宮產比例的差異無統計學意義（P ＞0.05）；危重組與極危重組患兒出生后1 h、3 h、24 h血乳酸水平顯著高于非危重組，血糖水平顯著低于非危重組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；極危重組患兒出生后1 h、3 h、24 h血乳酸水平顯著高于危重組，血糖水平顯著低于危重組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 不同NCIS評分組患兒一般情況及血乳酸、血糖水平比較

2.3 出生后72 h患兒NCIS評分與血乳酸和血糖的相關性

Spearman線性回歸分析顯示，NCIS評分與血乳酸呈顯著負相關關系（r =-0.985，P =0.000），與血糖水平呈顯著正相關關系（r =0.847，P =0.000）。線性回歸方程為：Y乳酸=16.602-0.134X，Y血糖=24.324-0.223X（X為 72 h NCIS評分，直線范圍為30～100分）。根據回歸方程計算各NCIS組血乳酸和血糖范圍，見表3。

表3 各NCIS組患兒血乳酸和血糖預測范圍

2.4 不同血乳酸及血糖水平與預后的比較

通過比較，血乳酸越高，預后不良和死亡患兒比例越高，差異有統計學意義（P ＜0.05）；血糖越低，預后不良和死亡患兒比例越高，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 不同血乳酸及血糖水平與預后的比較 例（%）

3 討論

新生兒窒息是指出生1 min內，由于未建立規律的自主呼吸或呼吸抑制引起的器官組織缺氧，其主要發病機制是缺氧后引起的代謝性酸中毒[9]。新生兒窒息時由于缺氧造成了細胞無氧糖酵解的增加，組織細胞內可產生大量的乳酸。且由于腎小球缺氧引起乳酸經腎排泄減少，過量的乳酸堆積在組織間隙或入血引起血乳酸升高[10-11]。缺氧造成的應激狀態可使體內兒茶酚胺過度釋放，促進肝糖原分解及糖異生。此外，窒息缺氧時無氧酵解增加，葡萄糖消耗增加，且窒息程度越重，消耗量越大[12]。低血糖狀態致使新生兒儲備糖原趨向枯竭，無氧代謝增強，出現永久性器官損傷、甚至死亡[13]。本次研究結果顯示，窒息的新生兒血乳酸水平明顯高于對照組，且重度窒息組較輕度窒息組進一步升高，而血糖水平明顯低于對照組。進一步證實了高乳酸血癥、低血糖與組織缺氧互為因果，相互促進，如不及時處理將造成多臟器不可逆性損傷甚至死亡。

臨床上常采用Apgar評分對窒息新生兒的嚴重程度進行判斷，包括脈搏、呼吸、皮膚顏色、肌張力以及對刺激的反應5項內容，其中除脈搏外，其余指標均不客觀，可能對結果造成影響[14]。1995年制定的NCIS評分系統具有客觀、可重復性好的特點，廣泛應用于重癥新生兒預后的評估，改良后的NCIS評分包括11項內容，雖然均為客觀指標準確度高，但操作復雜、花費時間長的缺點也限制了其應用[15]。近年來，許多學者指出通過血乳酸和血糖水平可對新生兒窒息程度及預后進行評估。本次研究結果證實了NCIS評分與血乳酸呈顯著負相關關系（r =-0.985，P ＜0.05），與血糖水平呈顯著正相關關系（r =0.847，P ＜0.05）。進一步說明血乳酸和血糖水平可對新生兒窒息程度進行客觀的評估。

戴韜晦等學者在此基礎上通過對130例窒息新生兒的預后與血乳酸水平的分析中發現，高乳酸血癥組患兒的死亡率明顯高于乳酸正常組，進而認為血乳酸水平與窒息新生兒的預后可能存在相關性[16]。劉曉則認為，血乳酸水平可作為臟器功能判定的重要指標[17]。本次研究根據血乳酸和血糖水平進行分組，結果顯示，血乳酸越高，血糖越低，發生多臟器受損和病死的患兒比例越高，由此可見，血乳酸和血糖水平可直接反映新生兒窒息的嚴重程度并可判斷預后。

綜上所述，窒息新生兒動脈血乳酸升高、血糖水平降低，且窒息程度越重，異常越明顯，血乳酸和血糖水平高的患兒預后不良，需要引起兒科臨床醫生的注意。