高齡患者非體外和體外循環冠狀動脈旁路移植術臨床分析

李輝，胡波，凌寶存，徐文忠，劉洋，張開曉

（解放軍第148醫院 胸心外科，山東 淄博 255300）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是目前對人類健康存在嚴重威脅的重大疾病之一。根據目前世界衛生組織（WHO）不完全統計，冠心病已經成為世界上死亡原因之中最常見的，因此被人們稱為“頭號殺手”[1]，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting, CABG）是當前治療冠心病的最重要和最有效的方法之一，根據美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons,STS）統計，在接受CABG的患者中，高齡患者的比例逐年上升。年齡是CABG手術的獨立危險因素之一，年齡大于70歲的高齡患者是CABG的高危因素[2]。本研究擬探討兩種不同手術方式的可行性和預后比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月-2017年6月本院行冠狀動脈旁路移植術32例年齡≥70歲高齡冠心病患者的臨床資料，男性23例，女性9例；其中雙支病變5例、三支病變27例，合并左主干病變12例。6例為急性心肌梗死，12例為陳舊性心肌梗死，同時患糖尿病者10例，高血壓23例，高血脂8例，腎功能不全21例，腦血管病史3例，心房纖顫5例，應用體外循環14例，非體外循環18例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 手術路徑：經胸骨正中劈開切口入路；麻醉方法：全身麻醉（全麻）；備取動脈：帶蒂的左乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈。

非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）組：做好不同程度的體外循環準備，靜脈小劑量應用肝素1 mg/kg，保持全血的激活時間（activated clotting time, ACT）＞300 s，縱形切開心包并懸吊牽引，通過調整牽引線和填墊紗布的方法充分暴露冠狀動脈各支。心臟穩定器固定靶血管部位心臟，縫置冠狀動脈阻斷帶，尖刀切開冠狀動脈，植入適合大小的冠狀動脈內分流栓，輔以氧氣吹管，創造無血的手術視野，應用7-0 Prolene線首先行左側乳內動脈（left internal mammary artery, LIMA）與前降支（left anterior descending, LAD）吻合，建立前降支血供，然后再行其他靶血管的吻合，術中需要應用血管活性藥物等維持血流動力學的穩定。術畢，應用魚精蛋白中和肝素，并放置心包、縱隔或胸腔引流管引流，嚴格止血，逐層關胸后送入ICU監護治療。其中2例在術中搬動心臟時出現室顫改為體外循環下冠狀動脈旁路移植術。

體外循環冠狀動脈旁路移植術（conventional coronary artery bypass grafting, CCABG） 組： 常規靜脈應用全量肝素（3 mg/kg），維持ACT＞480 s，進行轉機、降溫、阻斷循環。首先建立體外循環，進行主動脈插供血管，阻斷后在其根部灌注氧合含鉀停跳液，上、下腔靜脈或者右心房插引流管，必要時結合冠狀靜脈竇逆灌。冠狀動脈橋吻合的方法、次序同OPCABG組，吻合結束后逐一檢查吻合血管及吻合口通暢、無出血，按1︰1的比例應用魚精蛋白中和肝素。體外循環結束后，回收自體血，監測ACT值，并適當追加魚精蛋白用量，術畢，置引流管引流嚴格止血，逐層關胸，送ICU監護治療。

1.2.2 主要手術設備及器械 ①90型鼓泡式氧合器：西安西京醫療有限公司；②一次性使用貯血濾血器：容量2 000 ml，濾網孔徑40 μm，寧波菲拉爾醫療用品有限公司；③一次性使用動脈血液微栓過濾器：型號SY-1，天津市塑料研究所；④一次性使用心臟冷停搏液灌注器：BZ-200型，寧波菲拉爾醫療用品有限公司；⑤一次性體外循環用配套血管路：阜外（PX），天津市塑料研究所；⑥一次性體外循環灌注針：天津市塑料研究所有限公司；⑦組織固定系統：產品型號29400，美國Medtronic Inc；⑧主動脈內球囊反搏儀：北京景年醫療器械有限公司；⑨主動脈內球囊反搏導管及附件：規格40 cc、30 cc，泰利福醫療器械商貿有限公司；⑩聚丙烯不可吸收縫線：規格7-0、6-0、3-0，強生（上海）醫療器材有限公司。

1.3 觀察指標

本組32例患者均統計各項臨床資料及數據。計算OPCABG組和CCABG組兩組患者總的死亡率，分別計算兩組患者各自的死亡率及術后并發癥發生率。記錄兩組患者心臟彩超檢查的左心室射血分數（ejection fraction, EF）值（術前及術后10 d）。分別記錄兩組患者術前血肌酐（creatinine,Cr）值，并記錄術后進入重癥監護室（ICU）30 min Cr值。記錄兩組患者術后進入ICU 1 d后的總尿量，也就是術后24 h的尿量除以公斤體重。記錄患者術后24 h各引流管引流量，再除以患者的公斤體重，得到患者術后的胸液量（ml/ kg）。記錄患者術后48 h內總的輸血量，再除以公斤體重，計算患者的輸血量（ml/kg）。記錄每例患者的手術時間，也就是外科醫師從切皮到縫皮結束所用時間。記錄患者術后ICU停留時間，即從患者術后進入到離開ICU的總時間。統計患者術后ICU期間血管活性藥物用量作為患者術后血管活性藥物的用量，并按照臨床文獻資料記載的公式進行計算。血管活性藥物的用量=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+氨力農×1+米力農×10+腎上腺素 ×100+異丙腎上腺素×100[3]。記錄患者從手術后進入ICU到康復出院的時間，也就是外科住院時間。記錄患者氣管插管的總時間，包括手術麻醉時插入氣管插管至手術結束時間和進入ICU氣管插管時間。記錄手術過程中冠狀動脈搭橋的支數。

1.4 統計學方法

所有數據錄入Excel表，通過統計學公式計算t/χ2值和P值。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）表示；兩組間均數比較、總體方差相等時應用獨立樣本t檢驗，總體方差不相等時應用t'檢驗（Satterthwaite法）；組間構成比的比較應用χ2檢驗或fisher確切概率法；非正態分布兩組等級資料的比較采用秩和檢驗（移植血管支數）。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

將本組32例70歲以上老年患者分為兩組：OPCABG（18例），CCABG（14例）。比較兩組患者術前各項指標后發現，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。術前各項臨床指標見表1。

表1 兩組高齡患者術前各項臨床指標對比 例（%）

而高齡組患者，兩種不同手術方式患者手術和術后臨床資料各項指標不盡相同。OPCABG組患者的手術時間、術后引流量、呼吸機輔助時間、正性肌力藥物使用時間均低于CCABG組（P ＜0.05）。CCABG組術后行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）6例、切口感染1例、急性腎功能衰竭3例、腦血管事件1例、死亡1例，而OPCABG組術后急性腎功能衰竭2 例、腦血管事件1例，無死亡病例，但兩組比較差異無統計學意義（P ＜0.05）。CCABG組患者死亡1 例（7.1%），死亡原因為術后出現多臟器功能衰竭。OPCABG組患者無死亡病例，所有患者均痊愈出院。OPCABG組的住院天數少于CCABG組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 高齡患者兩種不同手術方式手術和術后臨床資料比較 例（%）

3 討論

目前嚴重威脅人類健康的所有疾病中，冠心病是最常見的疾病，它是后天性心臟病的一種。幾十年的臨床實踐經驗證明，CABG是一種安全有效的冠心病治療方法，其對于緩解患者心絞痛癥狀及重建心肌細胞血供有顯著成效，可以降低心肌梗死導致猝死的幾率，進而可以改善患者的生活質量，而且CABG術后并發癥相對比較少，死亡率也比較低。目前，隨著外科醫生手術操作技術及麻醉醫生麻醉技術的不斷提高，再加上醫療設備尤其是體外循環設備的不斷改進，CABG成為一種非常安全的手術，也有越來越多的患者愿意接受冠脈搭橋術。冠狀動脈搭橋術已經成為當今我國每年所有心臟外科手術中實施比例最多的一種手術方式。由此可見，CABG已經成為治療冠心病心肌缺血十分有效的手段之一。但目前CABG手術方法有兩種，即CCABG和OPCABG，兩種手術方法各有利弊，不同條件的患者適合不同的手術方式。

冠狀動脈搭橋術手術禁忌癥和相關危險因素分析：冠狀動脈造影示冠狀動脈全程彌漫病變狹窄，病變遠端血管管腔明顯狹窄（＜1 mm）或者直接不通暢者。慢性心功能衰竭（EF＜20%），且或伴有嚴重肺功能不全、肺動脈高壓，心臟明顯增大（左室舒張末徑＞70 mm）的患者。心肌核素檢查及心臟超聲示心肌無存活的陳舊性大面積心梗，進行CABG手術意義不大的患者。嚴重高血壓合并全身動脈粥樣硬化、糖尿病、腎功能不全，且藥物治療不能控制者，均應為CABG手術禁忌證。冠狀動脈搭橋術由于本身手術創傷大、術后并發癥發生幾率高，因此對患者心、肺及腎等重要臟器功能要求相對較高，進行術前危險因素評估也就顯得十分重要，另外，外科醫生的手術技術水平、并發癥的處理以及對于適應證的掌握等方面也是關鍵的因素。根據大量臨床資料研究顯示，年齡超過70歲、身高低于160 cm的女性患者、體重大于90 kg、左室舒張末徑超過70 mm、左室射血分數小于20%、大面積陳舊心梗或心梗反復發作、冠狀動脈多支病變、腎功能不全、合并有高血壓或糖尿病及急診手術等均為術前危險因素，手術時間長、術后出血多、術后血流動力學不穩定及術者經驗不足等均能夠增加患者的死亡率。

目前我國老齡化趨勢越來越嚴重，高齡（年齡＞70歲）冠心病患者也越來越多，再加上科學技術的不斷進步，醫療器械越來越先進，外科醫生的手術技術及麻醉醫生的麻醉技術也日益完善，接受冠狀動脈搭橋術的高齡患者比例逐漸增高。高齡患者已經成為現代臨床必須面對而且要高度重視的一類特殊人群，但由于其年齡的特殊性及臨床經驗的不足，目前高齡患者進行CABG手術仍具有較高的風險，其高風險表現在以下幾個方面：高齡患者慢性疾病比較多，儲備功能下降，如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腦血管病變、肝腎功能不全及高血壓等，而且往往伴有重要臟器功能不全，如心功能異常和/或肺功能異常等；年齡越大的患者，冠狀動脈血管病變越彌漫、越嚴重，常伴有左主干病變，或3支以上病變；老年患者心絞痛癥狀相對比較嚴重，病情危急。因此，為高齡冠心病患者選擇最佳的治療方案，具有重要的臨床意義[4]。

眾多影響冠脈搭橋手術并發癥發生率和術后病死率的危險因素中，高齡是高危而且獨立的危險因素[5]。大量的文獻報道，年齡越大的患者，CABG術后死亡率越高，對年齡超過80歲患者死亡率進行統計，大約為6%～11%左右[6]。臨床資料顯示未進行冠脈搭橋手術的高齡患者其近期和遠期死亡率明顯高于同齡CABG術后的患者。說明雖然高齡患者具有很大的手術風險，但手術仍然是一種對于延長生存期來說非常有效的方法。國外學者研究表示，目前高齡患者術后并發癥的發生率和病死率在逐漸降低[7-8]，主要是因為目前手術設備更加先進，外科醫生手術技術水平及術后處理方法更加全面。本組70歲以上高齡患者共32例，OPCABG組18例，死亡率為0，CCABG組14例，病死率為7.1%。由此可見，盡管高齡患者手術風險性相對比較高，但CABG仍是目前治療老年冠心病的一種有效的治療方法[9-10]。

總之，高齡患者行冠狀動脈旁路移植術手術風險大，尤其是70歲以上的高齡患者。但隨著近年來非體外循環冠狀動脈旁路移植術技術的發展，高齡患者手術的并發癥及死亡率在逐年降低，值得廣泛推廣實施。