腹橫肌平面阻滯和切口浸潤麻醉在腹腔鏡直腸癌根治術后鎮痛效果的比較

蔡少彥　張蕾　鄭良杰

【摘要】 目的：比較超聲引導下的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）和切口局部浸潤麻醉用于腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮痛的效果。方法：選取腹腔鏡直腸癌根治術患者60例，隨機分為兩組，最終納入51例，分別為TAP阻滯組（A組）：25例，術前行雙側超聲引導下的腹橫肌平面阻滯；切口浸潤麻醉組（B組）：26例，手術結束時在腹部切口局部行浸潤麻醉。觀察兩組患者術后即刻（0 h）及1、2、6、12、24 h靜息時的VAS評分，并分別記錄額外需要的鎮痛藥和相關的不良反應。結果：A組患者在術后1、2、6、12 h的VAS均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組氟比洛芬酯用量顯著少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組舒芬太尼及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下的腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮痛，與局部藥浸潤麻醉相比效果更確切，且不良反應發生率沒有明顯增加。

【關鍵詞】 腹腔鏡直腸癌根治術； 局麻藥； 鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）12-0001-03

Comparison of the Analgesia Effects of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer between Transversus Abdominis Plane Block and Local Incision Infiltration Anesthesia/CAI Shaoyan，ZHANG Lei，ZHENG Liangjie.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：1-3

【Abstract】 Objective：To compare the effect of two different analgesic patterns of ultrasound guided transversus abdominis plane block（TAPB） and local incision infiltration anesthesia on the patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer.Method：A total of 60 patients with laparoscopic radical resection of rectal cancer were randomly divided into two groups，the final inclusion of 51 cases.And they were divided into two groups，the TAP block group （group A） had 25 cases，ultrasound guided transversus abdominis plane block was performed bilaterally before surgery；the incision anesthesia group（group B） had 26 cases，local infiltration anesthesia was performed in the trocar incision area at the end of the operation.The VAS scores of the two groups were observed at the time the operation ended as well（0 hour） and at 1，2，6，12，24 hours when resting，and the additional required analgesics and associated adverse reactions were recorded respectively.Result：The visual analogue scale scores of group A was significantly lower than those of group B at 1，2，6，12 hours after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）；the dosage of Flurbiprofen Axetil in group A was significantly less than that in group B，the differences was statistically significant（P<0.05）；while there was no significant difference in the dosage of Sufentanil between the two groups（P>0.05）.Also there was no statistically significant difference in the incidence of adverse events between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Compared with local drug infiltration anesthesia，the analgesic effect of ultrasound-guided transverse plane block used in patients of laparoscopic radical resection of rectal cancer after surgery is better，and the dosage of other intravenous analgesic drugs can be significantly reduced，while the incidence of adverse reactions do not increase.

【Key words】 Laparoscopic radical resection of rectal cancer； Local anesthetics； Analgesia

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

結直腸癌是全球發病率位居第四的惡性腫瘤，居因癌癥死亡病因第三位。同時在我國，結直腸癌發病率以每年4%的速度急劇增加，成為發病率上升最快的惡性腫瘤之一。腹腔鏡直腸癌根治術被目前大多數學者認為是結直腸癌治療的“金標準”，與傳統開腹手術相比，手術創傷更小，術后疼痛減輕且胃腸功能恢復更快，住院時間縮短，是直腸癌根治術的更優選擇。然而文獻[1-2]研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術后疼痛的情況不容樂觀，術后24 h內尤其是6 h內疼痛較為劇烈，隨后疼痛程度逐漸減輕，但是還有其中的2%～56%發展為慢性疼痛。此類患者的生活質量及滿意度明顯下降，嚴重影響疾病的預后及轉歸。全身麻醉聯合神經阻滯，能有效減少麻醉藥和鎮痛藥的用量及其副作用，減少術中及術后機體應激反應及免疫損失，降低圍術期風險及并發癥[3-4]。其中，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）被認為是腹腔鏡手術有效的鎮痛方式[5-6]。近年來可視化技術成為研究熱點，超聲引導下神經阻滯的發展日新月異，這些技術進一步提高了TAP阻滯的有效性和安全性[7-9]。本研究擬就超聲引導下TAP阻滯和切口局部浸潤麻醉兩種鎮痛模式用于腹腔鏡下直腸癌根治術的術后鎮痛效果進行比較，以尋求腹腔鏡直腸癌根治術的術后鎮痛的更優管理方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月，筆者所在醫院ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡直腸癌根治術患者60例，患者年齡19～87歲。

納入標準：符合直腸癌診斷標準，可耐受手術。排除標準：有慢性心血管系統疾病或內分泌疾病，體質指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2，既往長期服用鎮痛類藥物史，有區域麻醉禁忌證，有局部麻醉藥過敏史，精神障礙或其他溝通障礙者。將所選患者隨機分為TAP阻滯組（A組）和局部浸潤麻醉組（B組）。剔除A組中5例，B組中4例因手術中合并其他外科疾病致手術時間延長患者。最終完成本次研究者，A組25例，年齡（59.44±15.77）歲，體重（59.37±16.68）kg，手術時長（101.6±15.6）min。B組26例，年齡（61.92±15.65）歲，體重（58.93±17.04）kg，手術時長（105.6±21.6）min，兩組上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P=0.739、0.897、0.065）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入室后均開放上肢靜脈通道，常規心電監護。去氮給氧后，丙泊酚（丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號16LA6515，國藥準字J20070007）和瑞芬太尼（注射用鹽酸瑞芬太尼，宜昌人福藥業有限責任公司，批號6170315，國藥準字H20030197）目標靶控輸注進行買醉，血漿有效濃度達到3.0 μg/ml及2.5 ng /ml，患者意識消失時，靜脈注射阿曲庫銨（注射用苯磺酸阿曲庫銨，上海恒瑞醫藥有限公司，批號16091021，國藥準字H20061298）

0.6 mg /kg，3 min后行氣管插管。確定導管位置正確后行呼吸機控制呼吸。

A組患者在人工氣腹前開始實施超聲引導下的雙側TAP阻滯。患者右側髂前上棘和肋緣下皮膚消毒后鋪無菌洞巾，用B-K Medical ApS 1202超聲儀（B-K Medical ApS，丹麥）7.5 MHz高頻線陣探頭在髂前上棘和肋緣連線中點處垂直于腋前線處，依次識別腹外斜肌，腹內斜肌和腹橫肌，采用平面內穿刺，自探頭外側進針。超聲引導下7號加長針頭位于TAP時注入2 ml 0.25%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液，瑞典AstraZeneca公司，批號：NATL），確認針尖位置后，注入余下13 ml局麻藥，超聲可見腹橫肌平面液性暗區。共計20 ml 0.25%的羅哌卡因完成右側阻滯。對側采用相同的技術和藥物，均由同一麻醉醫師完成操作。

B組患者在術后縫合Trocar插入部位前，行0.3%羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉。具體局麻藥方法劑量為：臍上10 mm（在T10平面）觀察孔Trocar周圍5 ml，右髂前上棘內側偏下12 mm穿刺孔（主操作孔）Trocar周圍6 ml，左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內側偏下各一5 mm輔操作孔處的Trocar周圍共三處，各3 ml，恥骨上方標本取出切口處10 ml，均為腹膜外全層局麻藥注射，共計30 ml局麻藥。

術中維持血壓穩定，變化幅度不超過基礎血壓的20%，PET CO2保持在35～40 mm Hg，阿曲庫銨間斷靜推維持肌松。手術結束后，使用新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松。

1.2.2 術后鎮痛干預方法 手術結束后兩組患者均靜脈注射氟比洛芬酯（氟比洛芬酯注射液，北京泰德制藥股份有限公司，批號2E147E，國藥準字H20041508）50 mg作為基礎鎮痛。VAS評分在3～5分的患者，術后6～12 h可重復靜滴氟比洛芬酯25～50 mg，24 h內氟比洛芬酯總量不超過100 mg。術后疼痛劇烈不能用氟比洛芬酯緩解的患者（VAS評分在6～10分），以舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業有限責任公司，批號6170301，國藥準字H20054171）5～10 μg緩慢靜脈注射。

1.3 觀察指標

術后進入PACU即刻設置為0 h，分別在0、1、2、6、12、24 h由同一麻醉護士進行靜息時的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）并記錄。術后分別記錄24 h內的鎮痛藥總量和各組患者的惡心、嘔吐發生率和鎮靜程度（術后24 h用Ramsay鎮靜評分表評估，分值在2～4分被認為滿意的鎮靜程度）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，兩組患者疼痛評分等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不良反應的發生率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間節點的VAS評分及氟比洛芬酯、舒芬太尼用量比較

A組患者術后0、1、2、6、12 h的VAS評分均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組術后氟比洛芬酯用量明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.2 兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者術后24 h后惡心、嘔吐及異常鎮靜的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）

3 討論

近年來直腸癌發病率顯著上升，嚴重威脅我國人民的生命健康。目前而言，外科手術治療仍然是直腸癌治療的主要根治方法。雖然與傳統開腹手術相比更具優勢，但是腹腔鏡直腸癌根治術由于對術中操作技術要求更高，手術時間長，術后疼痛程度等可影響患者的術后康復，術后疼痛問題日益得到重視。研究表明，術后早期疼痛可給機體造成諸多不良影響，引起一系列的生理及心理應激反應[10-12]。完善的鎮痛對減輕患者痛苦、增加圍術期的安全性，減輕機體應激反應均具有重要意義。目前臨床上常用阿片類藥物用于術后鎮痛，但是阿片類藥物的副作用也十分明顯，限制了此類藥物更好地發揮鎮痛效應。隨著醫學模式的改變，術后多模式鎮痛應用日益廣泛，區域阻滯術是近年來的研究熱點。超聲引導下TAP阻滯操作簡單，成功率高，不良反應率低，作為可視化麻醉技術的組成部分，近年來應用日漸廣泛[13-15]。

術后急性疼痛分為內臟痛和切口痛，TAPB和局部浸潤麻醉，主要都是對于切口痛的鎮痛。TAPB是將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層以阻滯其間分布的脊神經前支，阻滯范圍覆蓋了整個前腹部手術區域。因此TAPB可為腹腔鏡下直腸癌根治術提供完善的術中及術后鎮痛，減輕術中及術后疼痛所引起的一系列機體應激反應[16-19]。Bruggink等[20]的研究表明，為了取得較好的神經阻滯效果，TAPB常需一次性注入較大容量的局麻藥。本研究中，嚴密監護下將30 ml 0.3%羅哌卡因分成左右兩側各注射15 ml，在保證神經阻滯效果的同時注意局麻藥的中毒反應。本研究中患者的VAS評分及其他鎮痛藥物的應用對比表明，TAPB對腹腔鏡下直腸癌根治術患者在術后最初的12 h內比切口局部浸潤麻醉具有更好的鎮痛效果。筆者推測其原因可能與腹壁的解剖結構及其神經分布特點有關，腹橫肌平面周圍血管較少，局麻藥的清除率下降。同時，外周神經阻滯阻斷了手術傷害性刺激的傳導，避免了中樞神經敏化的形成，有助于預防痛覺過敏及感覺異常的發生，從而使得局麻藥的效果增強[21-22]。

綜上所述，相對局部局麻藥浸潤麻醉而言，超聲引導下雙側腹橫機平面阻滯能夠更加有效減輕腹腔鏡下直腸癌根治術患者的術后疼痛，減少其他鎮痛藥物的用量，其臨床應用有助于患者的綜合轉歸。

參考文獻

[1] Monastyrska E，Hagner W，Jankowski M，et al.Prospective assessment of the quality of life in patients treated surgically for rectal cancer with lower anterior resection and abdominoperineal resection[J].Eur J Surg Oncol，2016，42（11）：1647-1653.

[2] Matsuzaki H，Ishihara S，Kawai K，et al.Late sacral recurrence of rectal cancer treated by heavy ion radiotherapy：a case report[J].Surg Case Rep，2016，2（1）：109.

[3] De-Oliveira G S J，Castro-Alves L J，Nader A，et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg，2014，118（2）：454-463.

[4]付群，阮加萍，李青，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合喉罩全身麻醉在老年患者下腹部手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（8）：747.

[5]陳利海，斯妍娜，韓流，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合羥考酮在日間腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（10）：945.

[6]田雪，安海燕，馮藝，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝成形術患者術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2013，33（3）：275.

[7] Forouzan A，Masoumi K，Motamed H，et al.Nerve Stimulator Versus Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block：a Randomized Clinical Trial[J].Emerg（Tehran），2017，5（1）：e54.

[8] Mittal R，Vermani E.Femoral nerve blocks in fractures of femur：variation in the current UK practice and a review of the literature[J].Emerg Med J，2014，31（2）：143-147.

[9] Chan E Y，Fransen M，Parker D A，et al.Femoral nerve blocks for acute postoperative pain after knee replacement surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，13（5）：9941.

[10] Ko A，Harada M Y，Smith E J，et al.Pain Assessment and Control in the Injured Elderly[J].Am Surg，2016，82（10）：867-871.

[11] Yarushkina N I，Bagaeva T R，Filaretova L P.Involvement of corticotropin-releasing factor receptors type 2，located in periaquaductal gray matter，in central and peripheral CRF-induced analgesic effect on somatic pain sensitivity in rats[J].J Physiol Pharmacol，2016，67（4）：595-603.

[12] Klomp T，Witteveen A B，de Jonge A，et al.A qualitative interview study into experiences of management of labor pain among women in midwife-led care in the Netherlands[J].J Psychosom Obstet Gynaecol，2016，25（23）：1-9.

[13]喬迎帥，盧錫華.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術患者術后鎮痛效果的觀察[J].實用醫學雜志，2015，31（7）：1137-1139.

[14] 周橋靈，徐楓，李露君，等.不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結腸癌手術鎮痛[J].實用醫學雜志，2016，32（24）：4108-4110.

[15]董盛龍，朱少飛，林賽娟，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對結腸癌開腹手術患者循環應激及術后鎮痛的影響[J].實用醫學雜志，2017，33（2）：259-262.

[16] Milan Z，Tabor D，McConnell P，et al.Three different approaches to Transversus abdominis planeblock：a cadaveric study[J].Med Glas （Zenica），2011，8（2）：181-184.

[17] Abdallah F W，Laffey J G，Halpern S H，et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions：a meta-analysis[J].Br J Anaesth，2013，111（5）：721-735.

[18] Kane S M，Garcia-Tomas V，Alejandro-Rodriguez M，et al.Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy：effect of regional analgesia on quality of recovery[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（5）：419.e1-419.e5.

[19] El-Hachem L，Small E，Chung P，et al.Randomized controlled double-blind trial of transversus abdominis plane block versus trocar site infiltration in gynecologic laparoscopy[J].Am J Obstet Gynecol，2015，212（2）：182.e1-182.e9.

[20] Bruggink S M，Schroeder K M，Baker-Herman T L，et a1.Weight-based volume of injection influences cranial to caudal spread of local anesthetic solution in ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks in canine cadavers[J].Veterinary Surgery，2012，41（4）：455-457.

[21] De 0liveira G S J，Castro-Alves L J，Nader A，et a1.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoseopie surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg，2014，118（2）：454-463.

[22]王琳，徐銘軍.超聲引導腹橫肌平面阻滯對婦科腹腔鏡手術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（11）：1057-1060.

（收稿日期：2017-12-14）