維持性血液透析患者營養(yǎng)評價及護理新進展

嚴(yán)燕芳

【摘要】 本研究從維持性血液透析（MHD）患者的角度出發(fā)，綜述國內(nèi)外最新研究文獻及相關(guān)報道，試從維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良類型、評價方法及護理對策等方面，擬對維持性血液透析營養(yǎng)評價及護理新進展進行分析，以期為其臨床治療提供指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 營養(yǎng)不良； 評價方法； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.089 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）12-0184-03

絕大多數(shù)腎臟疾病患者在病情發(fā)展至中晚期時，多采用替代療法進行治療[1]，其中“維持性血液透析”因其透析技術(shù)成熟、療效理想，且能夠有效延長患者生存期，從而備受臨床推崇及患者青睞。但是，在維持性血液透析治療過程中，大部分患者會逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況。有研究顯示，維持性血液透析治療1年以上營養(yǎng)不良發(fā)生率可達30%～40%，其中重度營養(yǎng)不良反應(yīng)約為10%、中度營養(yǎng)不良約為20%～30%[2-3]。臨床證實，營養(yǎng)不良會大大提高維持性血液透析患者的死亡率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[4]。據(jù)調(diào)查，在臨床透析治療過程中，至少有50%以上透析患者因營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致其死亡，或因透析并發(fā)癥的發(fā)生而間接導(dǎo)致其死亡[5-6]。因此，改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況對于延長透析患者生存期有著至關(guān)重要的作用，故本文就“維持性血液透析營養(yǎng)評價及護理新進展”作一綜述分析，以期為其臨床治療提供參考價值，詳情報道如下。

1 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的類型

“營養(yǎng)不良”概念最早由Stenvinkel等[7]于20世紀(jì)末提出，并明確指出“營養(yǎng)不良與炎癥遞質(zhì)間的關(guān)系”，而后美國學(xué)者Kaysen GA[8]將維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良類型分為“Ⅰ型營養(yǎng)不良”與“Ⅱ型營養(yǎng)不良”兩種類型，并沿用至今。

Ⅰ型營養(yǎng)不良即“非炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，主要特征為炎癥因子水平明顯增高，多由能量或（和）蛋白質(zhì)攝入不足引起。臨床表現(xiàn)為皮下脂肪減少、體重減輕、四肢無力、肌肉萎縮等，這主要與長期低蛋白、低熱量飲食等生活習(xí)慣有關(guān)，可以“改善飲食、補充營養(yǎng)”等護理策略為干預(yù)原則[9]。

Ⅱ型營養(yǎng)不良即“炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，多因機體釋放的C-反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)與細胞因子相互作用而致病。Ⅱ型營養(yǎng)不良的發(fā)生與炎癥因子息息相關(guān)，即炎癥因子水平顯著增高，且患者血清白蛋白明顯降低，還伴有氧化應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解代謝升高等情況的發(fā)生，通常臨床上將維持性血液透析患者的這種炎癥狀態(tài)又稱為“微炎癥狀態(tài)”。一般情況下，通過傳統(tǒng)飲食干預(yù)對Ⅱ型營養(yǎng)不良效果甚微[10]。

2 維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的評價方法

2.1 物理學(xué)測定法

（1）生物電阻抗儀與雙能X線吸收儀：可直接測定患者體內(nèi)水分、脂肪水平及骨密度[11]；（2）功能學(xué)測定：握力測定；（3）身體指數(shù)測定：包括患者身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍、上臂中部肌圍、肱三頭肌皮褶厚底等，此方法簡單、方便、可操作性強、可重復(fù)操作，能夠有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精確性不高。

2.2 生物化學(xué)標(biāo)志法

（1）酪氨酸新陳代謝物質(zhì)[12]；（2）因氧化產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的生物標(biāo)志；（3）線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性[13]；（4）胰島素樣生長因子、胰島素生長因子結(jié)合蛋白質(zhì)-1：臨床治療中，比較常用的蛋白能量營養(yǎng)不良指標(biāo)，雖然此法簡單方便，但穩(wěn)定性較差；（5）白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，這是目前臨床常用的觀察指標(biāo)，測定方法簡單標(biāo)記、結(jié)果可靠。

2.3 整體評估法

（1）主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）：通過臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，根據(jù)病史和體檢主觀分析患者營養(yǎng)狀況的一種簡單評估方法，主要包括四個方面（最近的體重變化、食欲減退、皮下組織和肌肉體積）進行七分制評分[14]；（2）改良SGA：與傳統(tǒng)SGA相較，改良SGA通過全量化的評分方法對患者營養(yǎng)狀況進行評價，其敏感度更高、操作更簡單，是一種十分有潛力的新型營養(yǎng)不良篩查工具[15]；（3）營養(yǎng)不良-炎癥評分：臨床評價維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的主要方法之一，且得到了廣泛應(yīng)用，尤其適用于Ⅱ型營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)評價。

2.4 營養(yǎng)風(fēng)險篩查法

營養(yǎng)風(fēng)險篩查法是由ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）于2002年發(fā)布的一種營養(yǎng)評價工具，通過結(jié)合人體測量、疾病嚴(yán)重程度、近期體重變化、營養(yǎng)攝入變化等指標(biāo)進行綜合評價，評分≥3分作為營養(yǎng)不良的風(fēng)險界值[16]。

3 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的護理對策

3.1 加強飲食營養(yǎng)管理

首先，必須讓患者及家屬意識到飲食管理的重要性及營養(yǎng)不良的危害性，請營養(yǎng)師或?qū)？谱o士采用“一對一”的方式進行講解，根據(jù)飲食原則并結(jié)合患者的自身特點，如年齡、病情、透析情況、活動量、飲食習(xí)慣等并制定個體化飲食管理方案，教會患者科學(xué)飲食，并聯(lián)合家屬起到監(jiān)督作用，督促其實施。飲食原則宜進食高蛋白、高熱量、高鈣、低磷、低鉀的食物，并適當(dāng)限制水鈉的攝入，每周透析2次者蛋白質(zhì)攝入量宜1.0～1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質(zhì)濕熱量宜1.2～1.5 g/（kg·d），蛋白質(zhì)的種類最好以富含人體氨基酸的高生物效價動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。攝入充足的熱量以防止組織蛋白質(zhì)的分解，以提高蛋白質(zhì)的利用率。水分的攝入量控制在兩次透析間期體重增長不超過原體重5%為佳[17]。另外，還可以通過改變烹飪方式來加強飲食營養(yǎng)管理，比如采用煮沸去水的方式將肉、青菜等食物進行處理，從而降低磷、鉀的攝入，口渴時可口含檸檬冰塊來減少水分的攝入等[18]。

3.2 做好心理干預(yù)及健康教育

開展健康教育，提高患者飲食治療依從性。健康教育對改善患者自我管理能力和提高保健知識有效，因此必須做好心理干預(yù)及健康教育，并將其認(rèn)真落實，貫穿整個治療過程[19]。（1）心理干預(yù)：密切關(guān)注患者的心理變化，積極與患者及家屬進行溝通，贏得患者及家屬的信任，增進護患關(guān)系，若交流過程中發(fā)現(xiàn)患者有一定的負性心理，如焦慮、抑郁、害怕等，必須及時進行心理干預(yù)，使其保持樂觀的治療態(tài)度；另外，由于維持性血液透析是需要終生進行治療的，故透析并發(fā)癥多，且患者家庭經(jīng)濟壓力大等原因也是不容忽視，更有甚者對治療表現(xiàn)出消極或抵制情緒，因此要多多關(guān)心患者，鼓勵患者，可結(jié)合一些成功案例或現(xiàn)身說法的方式幫助患者消除心理負擔(dān)，增強生活信心。（2）健康教育：開展維持性血液透析及營養(yǎng)不良健康知識講座，發(fā)放《維持性血液透析健康手冊》給患者及家屬，并向其講解相關(guān)健康知識、治療方法、注意事項、遵醫(yī)用藥及合理飲食的重要性等，通過健康教育，使透析患者及家屬認(rèn)識到營養(yǎng)護理的重要性，鼓勵患者積極配合飲食治療，在日常中學(xué)會自我調(diào)節(jié)，提高營養(yǎng)治療的依從性。有學(xué)者對40例維持性血液透析病人護理研究表明系統(tǒng)規(guī)范的健康教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的提高具有非常重要的意義，應(yīng)廣泛開展系統(tǒng)規(guī)范的健康教育[20]。以提高其認(rèn)知及自護能力，并鼓勵患者做回歸社會，做一個正常的“普通人”。

3.3 充分血液透析

大量資料報道，透析不充分會導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，從而引起營養(yǎng)不良，反過來營養(yǎng)不良又會引起透析不充分，如此這般形成惡性循環(huán)[21-23]。反言之，充分血液透析會幫助患者改善胃腸道癥狀，糾正胰島素抵抗及酸中毒，從而減少蛋白質(zhì)的分解代謝，提升患者食欲，最終改善營養(yǎng)不良狀況。因此，要盡可能減少維持性血液透析患者透析不充分的情況發(fā)生，可利用個體化透析方式進行干預(yù)，比如采用低溫透析、超濾曲線、血容量監(jiān)測、采用生物相容性較好的透析器等進行充分血液透析，進而減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況。

3.4 有氧運動

美國醫(yī)學(xué)會（ASMA）指出，透析患者每周最好運動3～5次，單次運動時間控制在15～30 min，以患者自我感覺良好為準(zhǔn)[24]。運動原則講究“循序漸進、量力而行、持之以恒、貴在堅持”，運動時要穿著寬松、舒適、透氣的衣服，以最佳的狀態(tài)進行運動鍛煉。運動方式可根據(jù)自身情況或喜好進行選擇，比如散步運動（在家或社區(qū)周邊散步走動）、臺階運動（在家門口的樓梯進行上下臺階的運動）、社區(qū)活動（廣場舞、打太極、舞劍）等[25-26]。加強患者有氧運動，在空氣清新、植物茂盛、陽光充沛的環(huán)境進行康復(fù)運動，有助于提高患者身體素質(zhì)，增強抵抗力與免疫力，還有消食作用，從而提升食欲，改善患者營養(yǎng)狀況。

目前關(guān)于血液透析患者營養(yǎng)不良的問題已引起了醫(yī)學(xué)及護理學(xué)界的廣泛關(guān)注，通過對維持性血液患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行科學(xué)評估，采用科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)和管理，并結(jié)合各種優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)及干預(yù)措施，將有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高維持性血液透析患者生存率和生活質(zhì)量。因此，通過營養(yǎng)干預(yù)及管理改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，不失為一條切之可行、行之有效的優(yōu)秀方案，這對于提高患者生活質(zhì)量和延長生存期，減少住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，均有著十分重要戰(zhàn)略意義。

參考文獻

[1]劉霞.營養(yǎng)護理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響的研究[J/OL].實用臨床護理學(xué)雜志：電子版，2016，2（7）：44-45.

[2]劉淑芹.飲食營養(yǎng)護理并同時進行心理護理在維持性血液透析治療老年尿毒癥患者中的作用[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（4）：210.

[3]趙軍，李強，楊世峰，等.甲狀旁腺激素水平對慢性腎衰竭患者維持性血液透析期間機體營養(yǎng)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（21）：4150-4152，4137.

[4]張瑜.營養(yǎng)護理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響的研究[J].飲食保健，2017，4（6）：62-63.

[5]應(yīng)鳳葉，牟立紅，代甜.心理干預(yù)聯(lián)合左卡尼汀對維持性血液透析患者營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥狀態(tài)的影響分析[J].中國生化藥物雜志，2017，37（9）：234-235.

[6]蒲蕾，洪大情，吳姝焜，等.營養(yǎng)評估法對老年維持性血液透析患者死亡的預(yù)測[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（1）：36-41.

[7] Stenvinkel P，Heimbürger O，Paultre F.Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney International，1999，55（5）：1899-1911.

[8] Kaysen G A.The microinflammatory state in uremia： causes and potential consequences.[J].J Am Soc Nephrol，2001，12（7）：1549-1557.

[9]蘇小平，吳小青.在血透室長期維持性血液透析患者中應(yīng)用營養(yǎng)護理指導(dǎo)對患者生活質(zhì)量影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（29）：3733-3734.

[10]馬懿，簡訊.高通量血液透析緩解維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)改善狀態(tài)的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（15）：3056-3058，3063.

[11]范淑芳，徐燕琳.心理干預(yù)聯(lián)合馬來酸依那普利片對維持性血液透析患者血清微炎癥指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].中國生化藥物雜志，2017，37（8）：189-190.

[12]葉瓊，邵國建，劉琦，等.握力測量在維持性血液透析患者營養(yǎng)評估中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：432-433，457.

[13]林芳.心理干預(yù)聯(lián)合馬來酸依那普利片對維持性血液透析患者血清微炎癥指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].中國生化藥物雜志，2017，37（8）：264-266.

[14]洪大情，王君如，張亞玲，等.不同營養(yǎng)評估方法與維持性血液透析患者死亡關(guān)系的比較[J].中國血液凈化，2014，13（12）：815-818.

[15]李明明，孫利軍，穆立芹，等.生物電阻抗法用于維持性血液透析患者營養(yǎng)評估分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（4）：42-44.

[16]梁丹華，譚榮韶，劉巖，等.三種營養(yǎng)篩查工具對維持性血液透析病人透析相關(guān)性蛋白質(zhì)-能量消耗的評價比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（3）：138-142.

[17]蔣蔚.營養(yǎng)護理對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響分析[J].心理醫(yī)生，2016，22（18）：227-228.

[18]王靖民，王夢琦，劉雅娟.個體化營養(yǎng)指導(dǎo)對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].中國實驗診斷學(xué)，2017，21（2）：282-284.

[19]孫慧娟，陳獻廣，柴毅，等.系統(tǒng)飲食教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良及鈣磷代謝影響的研究[J].護理管理雜志，2016，16（2）：135-136.

[20]駱美良，胡崗，李薇，等.情境體驗式健康教育聯(lián)合心理輔導(dǎo)在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（12）：1408-1411.

[21]陳麗芳.營養(yǎng)與心理護理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量改善的效果[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（27）：168-169.

[22]張玲，李海燕.針對性強化營養(yǎng)護理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2016，30（4）：392-393，395.

[23]張姝娣.營養(yǎng)護理聯(lián)合健康教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（5）：957-958.

[24] Luttrell K J，Beto J A.，Tangney C C，et al.Selected Nutrition Practices of Women on Hemodialysis and Peritoneal Dialysis：Observations From the NKF-CRN Second National Research Question Collaborative Study[J].J Ren Nutr，2014，24（2）：81-91.

[25]張瑜凌，王夢婧，俞蘋，等.維持性血液透析患者飲食蛋白攝入與營養(yǎng)狀況的相關(guān)研究[J].中華腎臟病雜志，2016，32（3）：161-166.

[26]董梅，代正燕，翁敏，等.營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（28）：3444-3447，3451.

（收稿日期：2017-11-22）