維持性血液透析患者營養評價及護理新進展

嚴燕芳

【摘要】 本研究從維持性血液透析（MHD）患者的角度出發，綜述國內外最新研究文獻及相關報道，試從維持性血液透析患者的營養不良類型、評價方法及護理對策等方面，擬對維持性血液透析營養評價及護理新進展進行分析，以期為其臨床治療提供指導意義。

【關鍵詞】 維持性血液透析； 營養不良； 評價方法； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）12-0184-03

絕大多數腎臟疾病患者在病情發展至中晚期時，多采用替代療法進行治療[1]，其中“維持性血液透析”因其透析技術成熟、療效理想，且能夠有效延長患者生存期，從而備受臨床推崇及患者青睞。但是，在維持性血液透析治療過程中，大部分患者會逐漸出現營養不良的狀況。有研究顯示，維持性血液透析治療1年以上營養不良發生率可達30%～40%，其中重度營養不良反應約為10%、中度營養不良約為20%～30%[2-3]。臨床證實，營養不良會大大提高維持性血液透析患者的死亡率及相關并發癥發生率[4]。據調查，在臨床透析治療過程中，至少有50%以上透析患者因營養不良直接導致其死亡，或因透析并發癥的發生而間接導致其死亡[5-6]。因此，改善維持性血液透析患者的營養狀況對于延長透析患者生存期有著至關重要的作用，故本文就“維持性血液透析營養評價及護理新進展”作一綜述分析，以期為其臨床治療提供參考價值，詳情報道如下。

1 維持性血液透析患者營養不良的類型

“營養不良”概念最早由Stenvinkel等[7]于20世紀末提出，并明確指出“營養不良與炎癥遞質間的關系”，而后美國學者Kaysen GA[8]將維持性血液透析患者發生營養不良類型分為“Ⅰ型營養不良”與“Ⅱ型營養不良”兩種類型，并沿用至今。

Ⅰ型營養不良即“非炎癥型相關營養不良”，主要特征為炎癥因子水平明顯增高，多由能量或（和）蛋白質攝入不足引起。臨床表現為皮下脂肪減少、體重減輕、四肢無力、肌肉萎縮等，這主要與長期低蛋白、低熱量飲食等生活習慣有關，可以“改善飲食、補充營養”等護理策略為干預原則[9]。

Ⅱ型營養不良即“炎癥型相關營養不良”，多因機體釋放的C-反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質與細胞因子相互作用而致病。Ⅱ型營養不良的發生與炎癥因子息息相關，即炎癥因子水平顯著增高，且患者血清白蛋白明顯降低，還伴有氧化應激反應及蛋白質分解代謝升高等情況的發生，通常臨床上將維持性血液透析患者的這種炎癥狀態又稱為“微炎癥狀態”。一般情況下，通過傳統飲食干預對Ⅱ型營養不良效果甚微[10]。

2 維持性血液透析患者營養狀況的評價方法

2.1 物理學測定法

（1）生物電阻抗儀與雙能X線吸收儀：可直接測定患者體內水分、脂肪水平及骨密度[11]；（2）功能學測定：握力測定；（3）身體指數測定：包括患者身高、體重、體質指數（BMI）、上臂圍、上臂中部肌圍、肱三頭肌皮褶厚底等，此方法簡單、方便、可操作性強、可重復操作，能夠有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精確性不高。

2.2 生物化學標志法

（1）酪氨酸新陳代謝物質[12]；（2）因氧化產生的應激反應的生物標志；（3）線粒體復合物和線粒體檸檬合成酶活性[13]；（4）胰島素樣生長因子、胰島素生長因子結合蛋白質-1：臨床治療中，比較常用的蛋白能量營養不良指標，雖然此法簡單方便，但穩定性較差；（5）白蛋白、轉鐵蛋白等，這是目前臨床常用的觀察指標，測定方法簡單標記、結果可靠。

2.3 整體評估法

（1）主觀綜合營養評估（SGA）：通過臨床醫生的經驗，根據病史和體檢主觀分析患者營養狀況的一種簡單評估方法，主要包括四個方面（最近的體重變化、食欲減退、皮下組織和肌肉體積）進行七分制評分[14]；（2）改良SGA：與傳統SGA相較，改良SGA通過全量化的評分方法對患者營養狀況進行評價，其敏感度更高、操作更簡單，是一種十分有潛力的新型營養不良篩查工具[15]；（3）營養不良-炎癥評分：臨床評價維持性血液透析患者營養狀況的主要方法之一，且得到了廣泛應用，尤其適用于Ⅱ型營養不良患者的營養評價。

2.4 營養風險篩查法

營養風險篩查法是由ESPEN（歐洲腸外腸內營養學會）于2002年發布的一種營養評價工具，通過結合人體測量、疾病嚴重程度、近期體重變化、營養攝入變化等指標進行綜合評價，評分≥3分作為營養不良的風險界值[16]。

3 維持性血液透析患者營養不良的護理對策

3.1 加強飲食營養管理

首先，必須讓患者及家屬意識到飲食管理的重要性及營養不良的危害性，請營養師或專科護士采用“一對一”的方式進行講解，根據飲食原則并結合患者的自身特點，如年齡、病情、透析情況、活動量、飲食習慣等并制定個體化飲食管理方案，教會患者科學飲食，并聯合家屬起到監督作用，督促其實施。飲食原則宜進食高蛋白、高熱量、高鈣、低磷、低鉀的食物，并適當限制水鈉的攝入，每周透析2次者蛋白質攝入量宜1.0～1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質濕熱量宜1.2～1.5 g/（kg·d），蛋白質的種類最好以富含人體氨基酸的高生物效價動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。攝入充足的熱量以防止組織蛋白質的分解，以提高蛋白質的利用率。水分的攝入量控制在兩次透析間期體重增長不超過原體重5%為佳[17]。另外，還可以通過改變烹飪方式來加強飲食營養管理，比如采用煮沸去水的方式將肉、青菜等食物進行處理，從而降低磷、鉀的攝入，口渴時可口含檸檬冰塊來減少水分的攝入等[18]。

3.2 做好心理干預及健康教育

開展健康教育，提高患者飲食治療依從性。健康教育對改善患者自我管理能力和提高保健知識有效，因此必須做好心理干預及健康教育，并將其認真落實，貫穿整個治療過程[19]。（1）心理干預：密切關注患者的心理變化，積極與患者及家屬進行溝通，贏得患者及家屬的信任，增進護患關系，若交流過程中發現患者有一定的負性心理，如焦慮、抑郁、害怕等，必須及時進行心理干預，使其保持樂觀的治療態度；另外，由于維持性血液透析是需要終生進行治療的，故透析并發癥多，且患者家庭經濟壓力大等原因也是不容忽視，更有甚者對治療表現出消極或抵制情緒，因此要多多關心患者，鼓勵患者，可結合一些成功案例或現身說法的方式幫助患者消除心理負擔，增強生活信心。（2）健康教育：開展維持性血液透析及營養不良健康知識講座，發放《維持性血液透析健康手冊》給患者及家屬，并向其講解相關健康知識、治療方法、注意事項、遵醫用藥及合理飲食的重要性等，通過健康教育，使透析患者及家屬認識到營養護理的重要性，鼓勵患者積極配合飲食治療，在日常中學會自我調節，提高營養治療的依從性。有學者對40例維持性血液透析病人護理研究表明系統規范的健康教育對維持性血液透析患者營養狀況的提高具有非常重要的意義，應廣泛開展系統規范的健康教育[20]。以提高其認知及自護能力，并鼓勵患者做回歸社會，做一個正常的“普通人”。

3.3 充分血液透析

大量資料報道，透析不充分會導致蛋白質攝入不足，從而引起營養不良，反過來營養不良又會引起透析不充分，如此這般形成惡性循環[21-23]。反言之，充分血液透析會幫助患者改善胃腸道癥狀，糾正胰島素抵抗及酸中毒，從而減少蛋白質的分解代謝，提升患者食欲，最終改善營養不良狀況。因此，要盡可能減少維持性血液透析患者透析不充分的情況發生，可利用個體化透析方式進行干預，比如采用低溫透析、超濾曲線、血容量監測、采用生物相容性較好的透析器等進行充分血液透析，進而減少透析并發癥的發生，改善患者營養狀況。

3.4 有氧運動

美國醫學會（ASMA）指出，透析患者每周最好運動3～5次，單次運動時間控制在15～30 min，以患者自我感覺良好為準[24]。運動原則講究“循序漸進、量力而行、持之以恒、貴在堅持”，運動時要穿著寬松、舒適、透氣的衣服，以最佳的狀態進行運動鍛煉。運動方式可根據自身情況或喜好進行選擇，比如散步運動（在家或社區周邊散步走動）、臺階運動（在家門口的樓梯進行上下臺階的運動）、社區活動（廣場舞、打太極、舞劍）等[25-26]。加強患者有氧運動，在空氣清新、植物茂盛、陽光充沛的環境進行康復運動，有助于提高患者身體素質，增強抵抗力與免疫力，還有消食作用，從而提升食欲，改善患者營養狀況。

目前關于血液透析患者營養不良的問題已引起了醫學及護理學界的廣泛關注，通過對維持性血液患者的營養狀態進行科學評估，采用科學合理的營養干預和管理，并結合各種優質的護理服務及干預措施，將有效改善患者的營養狀況，提高維持性血液透析患者生存率和生活質量。因此，通過營養干預及管理改善維持性血液透析患者的營養狀態，不失為一條切之可行、行之有效的優秀方案，這對于提高患者生活質量和延長生存期，減少住院率，節約醫療資源，均有著十分重要戰略意義。

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（收稿日期：2017-11-22）