社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練對(duì)緩解期精神分裂癥患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量的影響

申變紅 王永平 湯劍平 陶云海 朱春燕 張智雯

[摘要] 目的 觀察社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練（SCIT）對(duì)緩解期精神分裂癥患者精神癥狀、社會(huì)功能及生活質(zhì)量的影響。 方法 90例精神分裂癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，在原有藥物治療基礎(chǔ)上，干預(yù)組給予SCIT治療10周，對(duì)照組給予一般心理支持治療。觀察治療后患者精神癥狀、社會(huì)功能及生活質(zhì)量的變化。 結(jié)果 干預(yù)前兩組患者陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS），社會(huì)功能篩選量表（SDSS），家庭功能評(píng)定量表（FAD）及生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI）評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后兩組患者PANSS量表陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及PANSS總分均有下降，與干預(yù)前相比差異顯著（P<0.05），與對(duì)照組比較，干預(yù)組上述指標(biāo)改善更明顯（P<0.05）；干預(yù)組SDSS評(píng)分和FAD評(píng)分較干預(yù)前均降低（P<0.05），且低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者軀體功能、生理功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分較前明顯升高（P<0.05），且高于干預(yù)后的對(duì)照組（P<0.05）。但物質(zhì)生活滿意度評(píng)分在干預(yù)前后及組間均無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 SCIT對(duì)緩解期精神分裂癥患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量具有明顯的改善作用，且在一定程度上可緩解精神分裂癥患者的臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] SCIT；緩解期精神分裂癥；社會(huì)功能；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0100-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of social cognition and interaction training（SCIT） on psychiatric symptoms， social function and life quality of patients with schizophrenia in remission. Methods 90 patients with schizophrenia were randomized into intervention group and control group. Combined with primary medication， patients in intervention group were treated with SCIT for 10 weeks while patients in control group were treated with routine mental supportive treatment. Patients′ psychiatric symptoms， social function and life quality after treatment were observed. Results Scores of positive and negative syndrome scale（PANSS）， social disability screening schedule（SDSS）， family assessment device（FAD） and general quality of life inventory（GQOLI） in two groups before intervention were not significantly different（P>0.05）. Compared with those before intervention， scores of positive syndrome， negative syndrome and total score of PANSS decreased significantly in two groups respectively（P<0.05） and these indicators in intervention group improved more significantly when compared with control group（P<0.05）. Scores of SDSS and FAD in intervention group decreased when compare with those before intervention and were lower than those in control group（P<0.05）. After intervention， scores of body function， physiological function， social function and quality of life in intervention group increased significantly （P<0.05） and were higher than those in control group after intervention（P<0.05）. There were no significant differences of scores of material life satisfaction between before and after intervention or between groups（P>0.05）. Conclusion SCIT could improve the social function and quality of life in patients with schizophrenia in remission significantly and could relieve the clinical symptoms of patients with schizophrenia in remission to some extent.

[Key words] SCIT； Schizophrenia in remission； Social function； Life quality

精神分裂癥是精神科最常見(jiàn)的重性精神疾病之一，伴隨的認(rèn)知損害使得患者的社會(huì)功能嚴(yán)重受損，包括自我照料、家庭功能、社交技能及日常生活技能等方面[1]。患者應(yīng)對(duì)困境和變化的能力往往不足。加上慢性遷延的病程，該類患者生活質(zhì)量顯著低于正常人[2]。現(xiàn)有的抗精神病藥物，已能有效緩解精神分裂癥患者的癥狀，但對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量的改善作用微乎其微，藥物不良反應(yīng)在一定程度上也影響者患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量[3]。對(duì)于部分患者，精神癥狀的殘留也同樣是職業(yè)技能的喪失、生活困難的重要原因。目前已有較多的心理治療應(yīng)用于精神分裂癥患者[4]，在控制癥狀和提高治療依從性方面有一定的療效，但對(duì)疾病緩解期患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量缺少關(guān)注。社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練技術(shù)（social cognition and interaction training，SCIT），是以小組治療的形式，通過(guò)矯正社會(huì)認(rèn)知缺陷和減少社會(huì)認(rèn)知偏差，達(dá)到幫助病患社會(huì)認(rèn)知正常化的目標(biāo)，提高精神障礙患者的社會(huì)認(rèn)知加工水平，進(jìn)而促進(jìn)其社會(huì)功能的改善，提高其生活質(zhì)量。因此本研究使用SCIT作為干預(yù)手段，研究其對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年1月～2017年6月在我院住院及門(mén)診的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10（世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類第10版）精神與行為障礙中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受系統(tǒng)的抗精神病藥物治療后PANSS總分≤60分；年齡18～60周歲；受教育年限≥5年；患者或家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)；研究期間繼續(xù)服用原抗精神病藥物，劑量不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：共病其他精神疾病者；不能進(jìn)行有效交談?wù)撸唤?個(gè)月接受MECT/ECT治療者；接受其他系統(tǒng)心理治療者；合并嚴(yán)重軀體疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：受試者本人或監(jiān)護(hù)人要求退出者；研究期間病情惡化或出現(xiàn)其他需緊急干預(yù)的嚴(yán)重不良事件者。

共入組患者90例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各45例。干預(yù)組：男25例，女20例，年齡18～55歲，平均（27.96±7.66）歲，平均病程（66.76±61.17）個(gè)月，平均受教育年限（13.23±2.19）年。對(duì)照組：男22例，女23例，年齡18～55歲，平均（31.06±9.76）歲，平均病程為（81.03±72.28）個(gè)月，平均受教育年限為（13.00±2.65）年。兩組患者之間年齡、性別、受教育年限及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者用藥劑量轉(zhuǎn)換為氯丙嗪等效劑量進(jìn)行比較，轉(zhuǎn)換后干預(yù)組平均氯丙嗪等效劑量為（304.45±133.82）mg，對(duì)照組為（315.12±216.32）mg，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.33，P=0.76）。

1.2 方法

兩組患者入組時(shí)均已按照“中國(guó)精神疾病治療指南”規(guī)范治療達(dá)臨床痊愈，兩組患者入組后均繼續(xù)使用原藥物治療方案鞏固治療，干預(yù)組在藥物治療基礎(chǔ)上合并SCIT訓(xùn)練，對(duì)照組在原藥物治療的基礎(chǔ)上給予一般支持性心理治療。干預(yù)組的SCIT團(tuán)體由專職心理治療師帶領(lǐng)，心理團(tuán)體的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容嚴(yán)格按照社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練手冊(cè)的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)。治療內(nèi)容包含三階段：情緒識(shí)別、情境歸因和應(yīng)用鞏固。團(tuán)體規(guī)模為7～8例/組，治療持續(xù)時(shí)間10周，頻率為每周2次，共計(jì)20課時(shí)，課程結(jié)構(gòu)安排如下：第1～7課時(shí)，介紹SCTI課程和社會(huì)認(rèn)知概念，建立團(tuán)隊(duì)同盟，分析情緒在社會(huì)情境中的作用，提高情緒識(shí)別能力；第8～15課時(shí)，解決草率定論和歸因偏差，讓患者學(xué)會(huì)接受模糊，學(xué)會(huì)區(qū)分事實(shí)與猜測(cè)，學(xué)會(huì)搜集證據(jù)以做出更好的猜測(cè)；第16～20課時(shí)，鞏固技能并運(yùn)用技能解決日常生活中的問(wèn)題。對(duì)照組患者的一般支持性心理治療方法：根據(jù)每位患者的具體情況，采用傾聽(tīng)、解釋、支持、勸導(dǎo)等一般性心理治療方法，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，幫助患者消除疑慮、改善情緒、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估由2名主治醫(yī)師采用盲法完成，首先對(duì)評(píng)估者進(jìn)行量表的一致性培訓(xùn)，并于干預(yù)前及干預(yù)后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)、隨訪。評(píng)定工具包括：陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS），用于評(píng)估患者精神癥狀的嚴(yán)重程度，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重；社會(huì)功能篩選量表（SDSS），共10項(xiàng)，總分20分，用于評(píng)估患者社會(huì)功能，得分越高提示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重；家庭功能評(píng)定量表（FAD），得分越高提示家庭系統(tǒng)中存在的問(wèn)題越嚴(yán)重；生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI），主要評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者PANSS評(píng)分差異不明顯（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者PANSS評(píng)分均降低明顯，且干預(yù)組在陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及PANSS總分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)后，兩組患者一般精神癥狀差異不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后SDSS評(píng)分和FAD評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SDSS評(píng)分及FAD評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組SDSS評(píng)分和FAD評(píng)分變化不明顯（P>0.05），干預(yù)組SDSS評(píng)分和FAD評(píng)分較干預(yù)前降低（P<0.05），且低于干預(yù)后的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后GQOLI評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前GQOLI分量表評(píng)分及總評(píng)分差異不明顯（P>0.05），干預(yù)后，干預(yù)組軀體功能、生理功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前明顯升高（P<0.05），且明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。但物質(zhì)生活滿意度評(píng)分在干預(yù)前后及組間均無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

社會(huì)功能損害是精神分裂癥的主要臨床特征之一，獨(dú)立于陽(yáng)性癥狀和陰性性癥狀，與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)模式和疾病康復(fù)理念已發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變，針對(duì)精神分裂癥患者，治療目標(biāo)不應(yīng)僅包括癥狀的緩解，而且要注重患者生命質(zhì)量的改善和社會(huì)功能的恢復(fù)。有越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，精神分裂癥患者社會(huì)功能的恢復(fù)在某種程度上比陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀的全部消失可能更為重要。因此如何在改善精神分裂癥患者癥狀的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，值得進(jìn)一步研究和思考。

藥物治療仍是目前治療精神分裂癥的主要方法，現(xiàn)有的抗精神病藥物，特別是非典型抗精神病藥物，對(duì)于精神癥狀的緩解甚至消失療效顯著[7]，目前認(rèn)為其作用機(jī)制是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)與受體的功能[8]，但對(duì)改善該類患者社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量及有效防止復(fù)發(fā)方面等方面療效尚不理想，說(shuō)明精神分裂癥患者認(rèn)知及社會(huì)功能缺陷除了生物學(xué)因素外，還有心理社會(huì)因素的作用。因此精神分裂癥患者社會(huì)功能缺損、生命質(zhì)量差的成因是多方面的，且較為復(fù)雜[9]。本文發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者存在明顯的社會(huì)適應(yīng)不良、缺乏主動(dòng)性、情感淡漠、行為退縮等特征，且可出現(xiàn)“幼稚化”言行，加上家屬遺棄、社會(huì)偏見(jiàn)，使得患者的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)、艱難的過(guò)程，如若面臨工作、生活職能轉(zhuǎn)變以及角色適應(yīng)等問(wèn)題，受損的社會(huì)功能使得他們?cè)诮?jīng)歷上述過(guò)程時(shí)更加困難重重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[10]。因此，在藥物控制精神病性癥狀的基礎(chǔ)上給予心理治療，可為改善患者社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量提供有效的手段。目前已有一些研究證實(shí)團(tuán)體心理治療對(duì)于改善患者的社會(huì)功能有一定的幫助。SCIT作為一種團(tuán)體心理治療技術(shù)，在社會(huì)認(rèn)知改善方面，具備其他心理治療沒(méi)有的優(yōu)點(diǎn)[11]，其注重認(rèn)知和體驗(yàn)過(guò)程，注重社會(huì)認(rèn)知加工的過(guò)程而非認(rèn)知內(nèi)容本身，解決的是認(rèn)知加工的問(wèn)題，幫助患者接納生活中的不確定性，習(xí)得處理生活中不確定性事件的方法，在現(xiàn)實(shí)生活中處理相關(guān)的場(chǎng)景，提升患者解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的能力。因此SCIT可改善患者的社會(huì)功能和社區(qū)相關(guān)功能水平[12-16]。有研究還提示，SCIT對(duì)精神疾病患者的精神癥狀[12]和神經(jīng)認(rèn)知缺陷也有一定的療效[13]。另外，SCIT的適用人群非常廣，研究證實(shí)SCIT的適用人群包括：早期精神疾病患者[17]、孤獨(dú)癥譜系障礙患者[18]、雙相情感障礙患者[19]、門(mén)診中由多種精神障礙組成的異質(zhì)治療組[14]以及分裂型人格障礙患者[12]。研究還證實(shí)，單獨(dú)使用SCIT中的情緒知覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)[20，21]和心理理論/歸因偏差訓(xùn)練技術(shù)[15]同樣對(duì)精神疾病患者有幫助。另外，家庭成員介入[19]和專業(yè)人員介入[22]的同伴練習(xí)（Practice Partner）技術(shù)也有助于SCIT療效的發(fā)揮。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCIT治療后，兩組的陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及PANSS總分存在顯著差異，提示SCIT治療可進(jìn)一步緩解精神分裂癥的臨床癥狀，對(duì)精神分裂癥的癥狀本身具有治療作用；與治療前比較，兩組患者在陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般精神癥狀及PANSS總分等方面均有提高，可能原因是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物的療效發(fā)揮的更充分，也可能是定期的團(tuán)體治療增加了患者的治療依從性所致。本研究中，SCIT治療對(duì)社會(huì)功能和家庭功能有明顯的改善作用，與之前大多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)一致。另外，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量在SCIT治療后得到了明顯的改善，而對(duì)照組患者改善不明顯，說(shuō)明SCIT治療可通過(guò)提高精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知水平改善其社會(huì)功能，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

本研究中不足之處，一是研究對(duì)象所服藥物劑量轉(zhuǎn)換為氯丙嗪當(dāng)量后兩組之間無(wú)明顯差異，但是未對(duì)藥物種類進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，忽視了抗精神病藥物本身對(duì)社會(huì)功能及生活質(zhì)量的的不同影響；二是本研究觀察時(shí)間短，對(duì)SCIT治療的長(zhǎng)期療效未做隨訪，在接下來(lái)的研究中需延長(zhǎng)隨訪期進(jìn)一步觀察；三是本研究樣本量不大，故需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Siegel J，Irani F，Brensinger M，et a1.Pmgnostic variables at intake and long-term level of function in schizophrenia[J].Am J Psychiatry，2006，163（3）：433-441.

[2] Monika S，Jan P，Daniela J，et al.The quality of life of patients suffering from schizophrenia，a comparison with healthy controls[J].Biomed PuMed，2011，155（2）：173-180.

[3] 陳振華，劉哲寧，王高華，等.精神藥物對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響[J]臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（2）：69-70.

[4] Thomas LP，Oscar active psychosocial therapies for the treatment of schizophrenia[J]. Schizophr Res，2008，100（1）：108-119.

[5] 張明園，何燕玲.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2016：67-322.

[6] Harvey PD，Penn D. Social cognition：The key factor predicting social outeolne in people with schizophrenia？[J].Psychiatry，2010，7（2）：41-44.

[7] Berry K，Purandare N，Drake R，et al.A mixed-methods evaluation of a pilot psychosocial intervention group for older people with schizophrenia[J]. Behavioural and Cognitive Psychotherapy，2014，42（2）：1-12.

[8] 蔣陸友，黃芹，溫云輝，等.長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，17（3）：357-359.

[9] Addington J，Grard TA，Christense BK，et al.Social cognition mediates illness-related adn cognitive influences on social function in patients with schizophrenia-spectrum disorders[J]. J Psychiatry Neurosci，2010，（35）：49-54.

[10] 李國(guó)珍，李玲，朱榮青，等.始動(dòng)性功能訓(xùn)練對(duì)慢性穩(wěn)定期住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，26（4）：298-300.

[11] Fiszdon JM，Introduction to social cognitive treatment approaches for schizophrenia[J]. British Journal of Psychiatry，2014，（204）：409-411.

[12] Chan RCK，Gao XJ，Li XY，et al.The social cognition and Interaction training（SCIT）：An extention to individuals with schizoid personality features[J]. Psychiatry Research，2010，178：208-210.

[13] Combs DR，Adams SD，Penn DL，et al. Social cognition and interaction training （SCIT） for inpatients with schizo- phrenia spectrum disorders： Preliminary findings[J]. Schizophrenia Research，2007（91）：112-116.

[14] Roberts DL，Penn DL，Labate D，et al. Transportability and feasibility of Social Cognition and Interaction Training （SCIT） in community settings[J]. Behavioural Cognitive Psychotherapy，2010，（38）：35-47.

[15] Roberts DL，Kleinlein P，Stevens BJ. An alternative to generating alternative interpretations in social cognitive therapy for psychosis[J]. Behavioural & Cognitive Psychotherapy，2012，40：491-495.

[16] Wang Y，Roberts DL，Xu B，et al. Social cognition and interaction training for patients with stable schizophrenia in Chinese community settings[J]. Psychiatry Research，2013，210：751-755.

[17] Bartholomeusz C，Allott K，Killackey E，et al. Social cognition training as an intervention for improving functional outcome in first episode psychosis： A feasibility study[J]. Early Intervention in Psychiatry，2013，[EPUB].

[18] Turner-Brown LM，Ratto AB，Dichter G，et al. Social cognition and interaction training for autism（SCIT-A） improves social functioning and psychological well-being in adolescents with autism spectrum disorders[J].Autism Dev Disord，2008，38：1777-1784.

[19] Lahera G，Benito A，Montes J M，et al. Social cognition and interaction training（SCIT） for outpatients with bipolar disorder[J].Journal of Affective Disorders，2013，146：132-136.

[20] Penn DL，Combs D. Modification of affect perception deficits in schizophrenia[J]. Schizophrenia Research，2000， 46：217-229.

[21] Combs DR，Chapman DC，Waguspack J，et al. Attention shaping as a means to improve emotion perception deficits in outpatients with schizophrenia and impaired controls[J]. Schizophrenia Research，2011，1278：151-156.

[22] Hasson-Ohayon I，Mashiach-Eizenberg M，Avidan M，et al. Social cognition and interaction training：Preliminary results of a RCT study in a community setting in Israel[J]. Psychiatric Services，2014，65（4）：555-558.

（收稿日期：2018-01-22）