痔瘡豈能一切了之

○江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師、教授 金黑鷹

在我們的臨床工作中，痔瘡是一種常見的疾病。門診經(jīng)常會遇到一些病人一來就說“醫(yī)生，我要把痔瘡割掉”，其中不少人并沒有非常嚴重的出血和脫垂癥狀，根本不需要進行手術治療；還有一些病人在門診時，問痔瘡手術能不能“根治”，其實痔瘡就沒有“根治”手術，痔瘡治療的目的是緩解患者癥狀，而不是消除痔核本身。

□痔瘡，豈能一切了之

痔瘡發(fā)病機理，有肛墊下移學說和靜脈曲張學說，前者認為痔為肛管下端人體正常的組織，與肛門感覺和精細控便，相當于水龍頭接口處襯墊，有防止漏氣漏液的作用，當由于各種原因?qū)е轮探M織增生、肥大或移位，造成肛墊發(fā)生病理性改變，稱之為痔病；靜脈曲張學說認為人體直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間存在交通支，這些交通支在正常情況下沒有擴張，當由于用力排便、腹部壓力大、久坐等情況下肛管粘膜下直腸下靜脈叢和痔靜脈叢之間交通支發(fā)生擴張、肥大，形成了曲張團塊，稱之為痔。

總體來講，不管是病理性肛墊還是曲張的靜脈，痔本身都是人體正常發(fā)揮生理作用的組織發(fā)生了一些病理改變引起的。從這個意義上來講，盲目過多切除核可能導致控便功能下降。我曾經(jīng)接診了一個肛門失禁的72歲老人，沒有特殊病史，僅僅有二次“混合痔”手術史，因此考慮老人的肛門失禁很可能與混合痔手術有關。2007年，筆者在美國克利夫蘭做訪問學者時，曾參與肛門失禁病因?qū)W研究，就發(fā)現(xiàn)即使像混合痔和肛裂這樣肛門部小手術也有可能導致肛門失禁。可見，痔瘡絕不僅僅是一切了之。

國內(nèi)根據(jù)痔瘡的出血、脫垂等癥狀將痔瘡分為四度，一度指排便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無肛內(nèi)腫物脫出；二度指便血，排便時有腫物脫出肛外，便后可自行還納；三度指排便或久站、咳嗽、勞累、負重時肛內(nèi)腫物脫出，需用手還納；四度指偶有便血，肛內(nèi)腫物脫出不能還納，發(fā)生絞窄、嵌頓，疼痛劇烈。

一般來講，一度痔瘡僅僅保守治療即可，二度痔瘡使用保守治療后沒有效果時可以采用注射療法、套扎療法或者手術治療，三度和四度痔瘡保守治療往往不能緩解其癥狀，特別是緩解脫垂癥狀，一般采用手術治療。

□保守治療，安全有效

對痔瘡患者，首先建議調(diào)整飲食結構，多吃膳食纖維和粗纖維食物，養(yǎng)成良好的排便習慣；同時，溫水坐浴、適當鍛煉、不要久坐、保持肛門部清潔，促進局部血液循環(huán)。這些措施對改善初期痔的癥狀和預防痔的發(fā)生是很必要的。

痔瘡保守治療常采取下列方法配合使用：口服藥物有靜脈張力劑,如邁之靈、消脫止、地奧司明愛等，其作用有止血、消腫作用，減輕出血、水腫等癥狀，另外可以根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥口服；直腸內(nèi)使用栓劑和膏劑，其作用有消炎、收斂作用，常用有太寧栓、九華痔瘡栓、馬應龍痔瘡栓等；坐浴在痔瘡治療中非常重要，既往常用高錳酸鉀坐浴，但是由于不容易掌握濃度、濃度過高容易導致皮膚燒傷，現(xiàn)在使用很少。現(xiàn)在常用一些中藥水煎劑或者中成藥坐浴，可以達到較為良好的效果。

□手術治療別迷信微創(chuàng)

當保守治療無效時，就考慮進行手術治療。痔瘡手術最基礎的術式為外剝內(nèi)扎術（國外為M-M手術），該術式已經(jīng)有近百年的歷史，效果最為肯定，而且遠期效果最好。但術后病人疼痛比較嚴重，特別是第一次排便時疼痛劇烈，且容易發(fā)生水腫、出血等癥狀，因此病人不愿意接受。

近年來,隨著手術技巧的改進、合理使用一些止痛藥物，外剝內(nèi)扎術的疼痛已沒有那么明顯，多數(shù)病人術后疼痛在輕到中度，口服或局部使用一些止痛藥物就可以了。

在門診，經(jīng)常碰到一些病人問能不能做痔瘡微創(chuàng)治療，這讓我一個從事肛腸外科20多年的醫(yī)生非常茫然，不知道痔瘡微創(chuàng)治療概念為何物。當我打開網(wǎng)絡搜索引擎，痔瘡微創(chuàng)治療的宣傳鋪天蓋地，原來如此。所謂的痔瘡微創(chuàng)治療只是把目前一些痔瘡治療的方法，如PPH手術、TST手術、套扎手術、痔動脈結扎手術，甚至把以前使用的一些激光手術等經(jīng)過包裝即成微創(chuàng)手術了，有過度宣傳之嫌。這些宣傳往往突出“微創(chuàng)治療”而常常掩蓋了痔瘡治療可能面臨的風險，使病人術后后悔莫及。

近10多年來，痔瘡治療的最大進展是痔上黏膜環(huán)切除術（PPH手術），基本原理是切除痔核上4厘米黏膜，將下移的肛墊上提、恢復到原來的位置，從而達到治療痔瘡的目的。PPH手術主要目的是為了解決痔瘡外剝內(nèi)扎術后疼痛的問題，傳入國內(nèi)后受到廣泛的追捧。但PPH手術后的一些并發(fā)癥，如持續(xù)性肛門疼痛、排便急迫感、出血等比較多，特別是出現(xiàn)了一些嚴重的手術并發(fā)癥，如盆腔膿腫、直腸陰道瘺等，使這個技術使用時必須要非常慎重。長期隨訪證明，PPH手術后復發(fā)率明顯高于外剝內(nèi)扎術，且費用較高。因此，PPH手術必須在特別適合的病人中才能使用。總之，患者要明白，外科治療是一個“雙刃劍”，沒有風險的微創(chuàng)手術是不存在的。

□術后仍需進行保養(yǎng)

不管哪一種痔瘡手術，均為治療痔瘡的癥狀，不可能將痔核完全根除，術后如不保養(yǎng)，仍有復發(fā)的可能。痔瘡手術后需要注意以下問題：

忌飲酒：飲酒可使痔靜脈充血、擴張，痔核腫脹。

忌辛辣：痔瘡患者如果嗜食刺激性強的辛辣食物，如辣椒、大蒜、生姜等，可促使痔瘡充血，從而加劇疼痛；

忌久坐：久坐不運動，會使腰、臀部的血液循環(huán)受到障礙，而加重痔瘡的病情；

忌憋便：糞便在腸道里滯留的時間長了，水分被過多吸收便會干硬，造成患者排便困難、腹壓增加、痔裂出血。