瑞芬太尼與氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉用于重瞼術中的療效對比

唐莉 王宇 李滿

[摘要]目的：對比分析瑞芬太尼復合異丙酚和氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉在重瞼術中的麻醉效果及安全性，為重瞼術麻醉方案的選擇提供參考。方法：納入筆者醫院2014年1月-2017年12月符合條件的重瞼術就醫者108例作為研究對象，按照手術順序編號，采用數字隨機表法分為2組，每組54例。瑞芬太尼組采用瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉，氯胺酮組采用氯胺酮復合異丙酚麻醉，記錄兩組就醫者圍手術期氧合狀態、通氣狀況及腦功能指標變化[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（BR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）]，及圍手術期并發癥發生情況等。結果：兩組患者入室后即刻、局麻后20min MAP、HR、BR、SpO2、PETC02比較差異無統計學意義（P>0.05），但瑞芬太尼組靜脈麻醉即刻、局麻即刻、局麻后10min MAP、HR、BR均明顯低于氯胺酮組，差異有統計學意義（P<0.05）。瑞芬太尼組Ramsay 鎮靜評分（2～4分）率為88.89%明顯高于氯胺酮組的70.37%，差異有統計學意義（P<0.05）。瑞芬太尼組BCS舒適評分為（2.81±0.93）分明顯高于氯胺酮組的（2.41±0.72）分，差異有統計學意義（P<0.05）。瑞芬太尼組圍手術期并發癥發生率為11.11%明顯低于氯胺酮組的22.22%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：瑞芬太尼復合異丙酚用于重瞼術麻醉綜合效果優于氯胺酮復合異丙酚麻醉方案，為手術創造了更優的麻醉效果，具有較高的臨床價值。

[關鍵詞]重瞼術；麻醉效果；安全性；瑞芬太尼；氯胺酮

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0009-04

Effect of Remifentanil and Ketamine Combined with Propofol Intravenous Anesthesia on Double Eyelid Surgery

TANG Li1，WANG Yu1，LI Man2

（1.Department of Anesthesiology；2.Department of Ophthalmology，363 Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective To compare and analyze the effect and safety of remifentanil and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia， and to provide reference for the selection of the anesthesia scheme for the double eyelid operation. Methods 108 cases of double eyelid surgery were included in our hospital from January 2014 to December 2017. According to the number of the operation sequence， the digital random table was used to divide into two groups， with 54 cases in each group. The remifentanil group was treated with remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia. The ketamine group was treated with ketamine combined with propofol. The changes of oxygen status， ventilation and brain function [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiratory frequency （BR）] were collected in two groups of patients. The blood oxygen saturation （SpO2）， the end expiratory carbon dioxide partial pressure （PETCO2）， and the perioperative complications were evaluated and compared. Results There were no significant differences in MAP， HR， BR， SpO2 and PETCO2 between the two groups immediately after admission and 20min after local anesthesia（P>0.05）. The MAP， HR and BR of the remifentanil group were significantly lower than those of the ketamine group immediately after intravenous anesthesia， immediately after local anesthesia and 10min after local anesthesia（P<0.05）. The Ramsay sedation score （2-4 points） in the remifentanil group was 88.89%， significantly higher than that in the ketamine group （70.37%， P<0.05）. The BCS comfort score of the remifentanil group was （2.81±0.93）， which was significantly higher than that of the ketamine group （2.41±0.72， P<0.05）. The incidence of perioperative complications in remifentanil group was 11.11%， which was significantly lower than that in the ketamine group （22.22%，P<0.05）. Conclusion The combined effect of remifentanil and propofol in double eyelid anesthesia is better than that of ketamine combined with propofol. It can create better anesthetic effect for the operation， and it has high clinical value.

Key words： double eyelid surgery； anesthesia； safety； remifentanil； ketamine

隨著我國經濟快速發展，人民經濟條件日益提高，對形象美的追求成為生活品質的重要指標之一。重瞼術是近幾年廣受青睞的小型整容手術之一，各大美容醫院行重瞼術的人數不斷增多。眼睛是人類最為珍貴和脆弱的器官之一，眼部手術的精細度要求較高，手術風險較大，良好的麻醉是實施眼部手術的基礎[1]。其麻醉方案應具備安全、快速、穩定的特點，同時應具有較好的鎮靜鎮痛效果，避免就醫者出現躁動等不良反應影響術中操作精度，造成嚴重后果[2]。異丙酚是臨床廣泛使用的一種麻醉藥物，其具有劑量小、麻醉快、作用強、穩定性高、對肝腎影響小的優點，是絕大多數手術的首選藥物[3-4]，但其鎮靜效果一般，常與其他具有更好鎮靜鎮痛效果的麻醉藥聯用。氯胺酮和瑞芬太尼是麻醉效果、鎮靜鎮痛效果兼具的優良麻醉藥物，其安全性高、麻醉效果強、鎮靜鎮痛效果好，且具有作用時間短、消除快、靜脈用藥無蓄積的優點，是臨床短小手術常用麻醉藥物。但瑞芬太尼與氯胺酮復合異丙酚麻醉的穩定性及安全性差異并無明確定論，臨床爭論較多[5-6]。本研究對比研究瑞芬太尼復合異丙酚和氯胺酮復合異丙酚對重瞼術就醫者實施麻醉的效果及安全性，以期為臨床選擇提供參考。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：納入2014年1月-2017年12月就診于筆者醫院的符合條件的重瞼術就醫者108例為研究對象，納入標準：①均符合重瞼術指征，均為擇期手術；②年齡18～65歲；③無嚴重心腦血管、肺、肝、腎、呼吸系統疾病及神經系統疾病；④預估手術時間<2h；⑤ASA評分≤Ⅱ級；⑥就醫者了解此次研究利弊，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性；②對多種藥物過敏者；③其它不符合納入條件者。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施。按照手術順序編號，采用隨機數字表分為2組，每組54例。瑞芬太尼組就醫者采用瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉，氯胺酮組就醫者采用氯胺酮復合異丙酚麻醉。兩組就醫者性別、年齡、體重、體質量指數（BMI）、ASA評分、預估手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法：所有就醫者入室后連接邁瑞 PM-7000監護儀持續監測平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（BR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）及心電圖（ECG）。手術醫生根據就醫者眼瞼情況進行設計。瑞芬太尼組就醫者按照1μg/kg劑量推注注射用鹽酸瑞芬太尼（人福藥業，批號6170915，規格：1mg），控制推注時間不低于1min，按照1mg/kg劑量推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，批號1801241，規格：20ml：0.2g）。待就醫者肌松入睡后應用1mg/kg 2%鹽酸利多卡因行眼周局部浸潤麻醉，實施重瞼手術。氯胺酮組就醫者按照1mg/kg推注鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業，批號1703032，規格：2ml：0.1g），其余用藥同瑞芬太尼組。

1.3 觀察指標：比較兩組就醫者圍手術期循環、氧合狀態、通氣狀況及腦功能指標變化[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（BR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）]及并發癥發生情況，采用BCS舒適評分標準、Ramsay鎮靜分級標準對兩組就醫者的麻醉效果進行綜合評價。

1.3.1 麻醉循環、氧合狀態、通氣狀況及腦功能監測：采用邁瑞 PM-7000監護儀監測MAP、BR、HR、SpO2、PETC02。每5min監測1次，取入室后即刻、靜脈麻醉后即刻、局麻后即刻、局麻后10min、局麻后20min上述指標進行比較。

1.3.2 BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評分標準：手術結束就醫者蘇醒后，對其進行舒適評分，根據就醫者的疼痛感受，由經驗豐富的臨床醫師對其進行評分。持續疼痛者0分；安靜時無痛但深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重者1分；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛輕微者2分；深呼吸時亦無痛者3分；咳嗽時無痛者4分。評分越高舒適度越好。

1.3.3 Ramsay鎮靜分級標準：由經驗豐富的醫師對就醫者圍手術期的意識及鎮靜狀態進行評定，就醫者出現不安靜、煩躁為1分；圍手術期安靜合作為2分；就醫者嗜睡但能聽從指令為3分；睡眠狀態但可喚醒為4分；呼吸反應遲鈍為5分；深睡眠狀態且喚不醒為6分。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.4 統計學分析：應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期麻醉相關指標比較：兩組入室后即刻、局麻后20min的MAP、HR、BR、SpO2、PETC02比較，差異無統計學意義（P>0.05）；瑞芬太尼組靜脈麻醉后即刻、局麻后即刻、局麻后10min的MAP、HR、BR均明顯低于氯胺酮組（P<0.05）；兩組不同時間段的SpO2、PETC02比較差異均無統計學意義（P>0.05），組內不同時間段比較差異也無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組就醫者Ramsay鎮靜評分比較：瑞芬太尼組就醫者Ramsay鎮靜評分（2～4分）率明顯高于氯胺酮組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組就醫者BCS舒適評分比較：瑞芬太尼組就醫者BCS舒適評分明顯高于氯胺酮組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組就醫者并發癥發生情況：瑞芬太尼組就醫者圍手術期并發癥發生率明顯低于氯胺酮組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

重瞼術是一種微整形手術，操作簡單、耗時短，可有效改善眼睛美學觀感，深受愛美人士青睞。但由于其手術部位特殊，對手術操作精細度要求高，需要就醫者處于良好的麻醉狀態，避免因麻醉深度不夠而發生躁動，影響手術醫師的操作而造成不可挽回的損失。但過度麻醉又會對就醫者的循環、呼吸、神經系統造成一定的損害而發生生命危險[7]。因此合理程度的麻醉、鎮痛、鎮靜效果，盡可能低的麻醉并發癥是重瞼術麻醉的基本要求。

重瞼術麻醉由最初的局部麻醉發展到現在的靜脈麻醉結合局部麻醉方案經歷了較長時間的探索。局部麻醉要求就醫者有較好的手術耐受性，臨床研究顯示[8-9]，靜脈麻醉結合局部麻醉可獲得較好的麻醉效果，同時耐受此種麻醉方案的人群進一步擴大。但靜脈麻醉結合局部麻醉的藥物選擇方案目前臨床仍無定論。任何麻醉藥物都有其優勢和劣勢，臨床制定麻醉方案大多通過不同藥物組合，達到揚長避短的目的。本研究基于此原則，對比分析瑞芬太尼復合異丙酚及氯胺酮復合異丙酚對重瞼術就醫者實施麻醉[10-11]。

丙泊酚（異丙酚）是一種脂溶性藥物，臨床常制成脂肪乳溶液，增加其溶解性。其較易透過血腦屏障，對交感神經興奮產生抑制作用而發揮麻醉效果，且丙泊酚麻醉起效快。但證實其起效快的特點可能導致周圍血管擴張、呼吸頻率增加、降低血壓的不良反應加重，嚴重時甚至會導致就醫者呼吸頻率增加而出現呼吸暫停現象[12-13]。因此，丙泊酚常在臨床復合其他麻醉藥物使用。氯胺酮是一種廣泛應用于兒科麻醉的藥物，其具有穩定的鎮痛效果，對循環系統、呼吸系統影響較小，證明該藥的安全性較高。但其在臨床應用過程中，也會出現麻醉深度不夠及蘇醒時間長，麻醉并發癥如惡心、嘔吐、呼吸道分泌量增加等情況[14]。因此臨床常用氯胺酮復合丙泊酚及其他麻醉藥物，以期規避不同麻醉藥物各自的缺點。

瑞芬太尼是一種新型的?受體激動劑，屬阿片類麻醉性鎮痛藥物，在鎮痛、鎮靜方面具有獨特的效果。瑞芬太尼靜脈推注入機體后，在較短的時間內可達到血腦平衡，較快達到麻醉效果[15-16]。瑞芬太尼可于血液中和機體組織中的非特異性酯酶水解代謝，在體內的清除率高。但瑞芬太尼因為其起效快、清除快，尚需聯合其他麻醉藥物提升其在體內有效停留時間。臨床研究顯示，瑞芬太尼和異丙酚兩種麻醉藥物的藥代動力學過程具有互補性，聯合應用可有效提升麻醉效果、蘇醒質量，縮短蘇醒時間[17-18]。

本研究結果顯示，采用瑞芬太尼復合異丙酚麻醉方案的重瞼術就醫者在循環、呼吸、通氣指標、腦功能的穩定方面更具優勢，在麻醉期間的不同時間段，該組就醫者的MAP、HR、BR、Sp02、PETC02均較采用氯胺酮復合異丙酚麻醉的就醫者穩定。且圍手術期的麻醉相關并發癥發生率明顯降低，鎮靜及舒適效果更優。說明瑞芬太尼復合異丙酚用于重瞼術就醫者麻醉更具優勢。

綜上所述，瑞芬太尼復合異丙酚用于重瞼術麻醉綜合效果優于氯胺酮復合異丙酚麻醉方案，為手術創造更優的麻醉效果，具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-04

編輯/朱婉蓉