沈陽地區不同年齡組、體質量指數女性人群髖關節骨密度的流行病學分析

郭然 王云柯 劉詩盈 付勤*

1. 中國醫科大學附屬盛京醫院骨科，遼寧 沈陽 1100042. 中國醫科大學附屬盛京醫院康復科，遼寧 沈陽 1100043. 中國醫科大學護理學院，遼寧 沈陽 110122

骨質疏松(osteoporosis，OP)是一類常見的疾病，特別是在老年人群中已經非常廣泛。根據美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)對于骨質疏松的定義，原發性骨質疏是以單位體積內的骨量減少和骨組織細微結構的破壞，導致骨折危險增加為特征的一種全身性疾病，其發病的機制是由于骨代謝紊亂，骨形成減少伴有或者不伴有骨吸收增加。骨質疏松骨折在全球范圍內影響了50歲以上50%的女性和30%的男性[1]。

根據流行病學發現，在澳大利亞大于50歲的人群中，大概有5.9%的男性和22.8%的女性為骨質疏松患者[2]。這種現象在發展中國家則更加嚴重，有研究顯示，在土耳其大于50歲的人群中，7.5%的男性和33.3%的女性在股骨頸存在骨質疏松[3]；在中國，50～59歲的居民中至少有一個部位出現骨質疏松的發病率為23.9%，并且隨著年齡的增長發病率逐步上升[4]。骨質疏松可以導致骨的脆性骨折，隨著年齡的增加，骨折的風險顯著增加，此并發癥對患者特別是老年患者的危害是特別巨大的。由此產生的治療以及預防費用給國家、社會和個人帶來了巨大的負擔。在第三屆中國老齡政策與法律高端論壇上專家提出，沈陽地區進入老齡化社會比全國提前了7年，所以對于沈陽地區骨質疏松癥的發病率和病因進行相關性分析，對于沈陽地區預防骨質疏松癥和患者的早期治療來說起到了至關重要的作用。本研究旨在分析沈陽地區周圍人群髖關節3個部位(股骨頸、大粗隆以及Ward’s三角區)骨密度的影響因素、各部位差異，以及骨質疏松發病率的情況，為以后研究髖關節不同位置骨質疏松情況提供理論依據。

1 材料和方法

1.1 檢測對象

整群抽樣2013-2015年來中國醫科大學附屬盛京醫院體檢進行骨密度(bone mineral density，BMD)檢查的女性人群共4057例，具體不同部位的檢查數量可能有少量不同，記錄年齡、身高、體重、T值、BMD值，新建數據庫并且錄入數據進行分析，檢查者排除髖關節骨折疾病，排除肝腎功能的疾病，由于患者數量較大，不能完全排除其他類型疾病。檢查對象大多來自沈陽市及附近城鎮居民，可以代表區域性居民數據。

1.2 檢測方法

本研究采用美國Norland公司生產的XR-600雙能X線骨密度儀，檢測受試者雙側髖關節的骨密度，本試驗取左側髖關節進行分析，通過對比左右兩側髖關節BMD以及T值的比較，雙側髖關節結果差異無統計學意義(P>0.05)，應用單側髖關節代表雙側髖關節的骨質疏松的程度。測得髖關節3個部位的T值。根據世界衛生組織相關標準，患者骨密度低于同性別人群峰值骨量均值2.5個標準差以上，或減少30%以上可診斷為骨質疏松癥[5]。測得的T值對于不同地區標準應有所調整，測得的骨密度相對于年輕白人女性的峰值骨密度相比，下降的標準差，T值>-1為骨量正常；-2.523.9 kg/m2。本文中股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區的骨質疏松分組并非患者的骨質疏松的診斷，是對于股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區骨量降低的不同T值進行分類。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 左側髖關節3個部位不同年齡、BMI組的BMD值和T值的分析

本資料BMD值近似為正態分布，在髖關節股骨頸部位中≤39歲年齡段BMD平均值為(0.82±0.11)g/cm2，40～49年齡段BMD平均值為(0.82±0.13)g/cm2，50～59年齡段平均值為(0.75±0.13)g/cm2，60～69年齡段平均值為(0.69±0.12)g/cm2，70～79年齡段平均值為(0.62±0.12)g/cm2，>79歲BMD平均值為(0.57±0.11)g/cm2，通過邦弗倫尼檢驗、LSD和SNK檢驗，≤39歲組別和40～49歲組別差異無統計學意義(P>0.05)，所以可將此組別認為是<49歲組別，其余各組兩兩比較差異有統計學意義(P<0.001)，可以得出，在骨密度檢測中，股骨頸部位隨著年齡的增大，從>49歲開始10歲為一組，>79歲為一組，BMD值和T值逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。大粗隆和Ward’s三角區的BMD值也有相同明顯的降低(P<0.001)。

根據T值進行方差分析可得出相同的結論，通過邦弗倫尼檢驗、LSD和SNK檢驗，≤39歲組別和40～49歲組別差異無統計學意義(P>0.05)，所以可將此組別認為是一組，<49歲組別，其余各組兩兩有差異(P<0.001)，可以得出，在T值檢測中，股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區隨著年齡的增大，以≤49歲為一組，從>49歲開始10歲為一組，>79歲為一組，T值逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。40～49歲組與50～59歲組之前BMD值和T值降低較明顯，60～69歲組與70～79歲組之間BMD值和T值降低也較為明顯，見表1。

根據BMI的不同進行方差分析可以得出，通過邦弗倫尼檢驗以及LSD檢驗，BMD值和T值差異都有統計學意義(P<0.001)，BMI指數越高，在3個部位的T值和BMD值都相應的上升，可能由于BMI指數較高的情況下，體重對于骨質的形成有促進作用，抑制骨吸收，不同BMI分組組間的差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表1 女性左側髖關節不同部位根據年齡不同的T值和BMD值比較Table 1 Comparison of T-score and BMD of different regions of the left hip in women by

注：P值為方差分析組間比較，P<0.05表示差異有統計學意義；年齡分組中，相鄰兩組比較，≤39歲和40～49歲兩組差異沒有統計學意義(P>0.05)，可視為一組，其他各組間差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2 骨質疏松程度的分布

根據左側髖關節3個部位不同對T值進行分組，分為骨量正常組(T>-1)、骨量減少組(-1≤T<-2.5)和骨質疏松組(T≤-2.5)。統計不同BMI和年齡分別在3個部位中的差異。

3組配伍設計的方差分析結果表明左側髖關節3個部位中，骨質疏松程度(骨量正常、骨量減少、骨質疏松)中BMI和年齡的差異有統計學意義(P<0.001)。在股骨頸部位，骨量正常的人數最多，其次是大粗隆部位，在Ward’s三角部位骨量正常的人數最少。隨著年齡的增加，骨量在3個部位中均有所減少，在Ward’s三角區骨質疏松的年齡最低，所以Ward’s三角區是隨著年齡的增大，骨量減少最快和最早的部位。隨著BMI的降低，3個部位的骨量同樣有所降低，Ward’s三角區對于BMI的變化相對不敏感。根據方差分析、ANOVA和SNK統計方法，都證明骨量正常和骨量減少、骨量減少和骨質疏松、骨量正常和骨質疏松的人群BMI和年齡兩兩間差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表2 女性左側髖關節不同部位根據BMI不同的T值和BMD值比較Table 2 Comparison of T-score and BMD of different regions of the left hip in females according to BMI

表3 左側髖關節不同部位骨質含量與BMI及年齡之間的差異Table 3 The difference in bone mass at different regions of the left hip by BMI and

2.3 BMI與髖關節不同部位骨質疏松率的關系

由表2可知，隨著BMI值降低，3個部位的骨密度T值呈顯著降低，骨質疏松率呈升高的趨勢。用卡方檢驗分析不同組別BMI值與骨質疏松發生率的關系，從表4中可以看出，在Ward’s三角區、低BMI、中BMI和高BMI指數的骨質疏松發生率的差別顯著小于在大粗隆和股骨頸的部位。在此區域，無論BMI如何，骨質疏松率都處于較高的范圍，說明BMI在Ward’s三角區域對于T值的影響不敏感，不適合作為診斷指標。可是在股骨頸和大粗隆部位，高BMI的人群中，骨質疏松的發生率遠低于低BMI的人群，這與表2得出的結論相同，卡方檢驗得出BMI指數對于骨質疏松的影響是顯著的，差異具有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 BMI與左側髖關節不同部位骨質疏松率之間的關系Table 4 The relationship between BMI and the rate of osteoporosis at different regions of left hip

3 討論

雙能X線骨密度測量儀在股骨近段可測量股骨頸、大粗隆以及Ward’s三角區的BMD值以及T值，在髖關節大小粗隆和粗隆間嵴之間的骨小梁的薄弱區稱為Ward’s三角區，此區域為股骨頸骨折容易發生的區域。隨著年齡的增長，髖關節各部位區域骨含量降低發生的時間早晚不一。本試驗以女性檢查者作為調查對象，發現49歲以內的人群中，骨密度差異不顯著，50歲及其以上的人群中，骨質含量下降較為明顯，差異有統計學意義。另外，Ward’s三角區發生的時間早于粗隆和股骨頸[6]，《中國人群骨質疏松防治手冊(2013版)》中指出，不推薦使用Ward’s三角區診斷骨質疏松，本次試驗對于Ward’s三角區進行了對比分析，發現此區域對骨密度變化時間上較早，是髖關節骨量減少最早的區域，可是敏感度較差，不適于進行骨質疏松的診斷，對于早期發現骨質減少和進行定期隨訪有一定的意義。同樣，孫蘊等[7]通過研究發現患者Ward’s三角區的BMD變化先于股骨頸及正位腰椎出現，Ward’s三角區含有85%的松質骨，是觀察骨質疏松患者療效比較有效的部位[8]，對于骨質疏松的隨訪研究可以提供新的位點。

股骨近端的骨小梁排列方式主要分3種，第一種起自股骨干上段內側的骨皮質，向上放射分布至股骨頸上側，止于股骨頭外上1/4的軟骨下方，為主壓力骨小梁系統；另一種起自股骨頸外側皮質，沿著股骨頸外側上行，止于股骨頭內下1/4的軟骨下方，為外側主張力骨小梁。次要壓力骨小梁在基底部起自小粗隆，斜行45°向大粗隆頂點走行。這3個區域交叉形成一個三角形的區域為Ward’s三角區。此區域骨小梁疏松，容易導致骨折的發生。本數據方差分析顯示在Ward’s三角區，在低BMI、正常BMI、高BMI組較其他部位同組比較的測量T值都低，不適合作為對比研究。有研究顯示，老年男性骨量減少的規律為：髖關節Ward’s三角區>股骨頸>股骨粗隆，骨密度檢查以股骨頸最敏感[9]。本試驗結果可以得出女性可能存在相同結論，骨量減少的程度根據年齡的增加同樣以股骨Ward’s三角區最為明顯。在較為年輕的人群中，Ward’s三角區的骨密度含量減少出現的最早；其次是股骨頸和股骨大粗隆的部位，股骨頸部位為壓力骨小梁的起點，負責承擔重量的作用，壓力對于骨量的沉積有正調節的關系，所以可能成為骨密度較高以及骨質含量減低較慢的一個因素；大粗隆部位存在大量的大粗隆骨小梁，對于沉積骨質含量也有一定的協同作用。另外，由表3可知，在骨質疏松組，大粗隆部位出現骨質疏松的平均年齡最大，平均BMI值最小，其次為股骨頸和Ward’s三角部位，可以說明大粗隆對于相同年齡的人群骨質疏松最為不敏感，不適合作為骨質疏松的診斷標準。結合上一個結論，可能是在大粗隆部位，骨質和骨小梁的含量較多，BMI和年齡對于此部位的影響也最小。另外，大粗隆作為臀中肌的附著點，承受一定的縱向壓力，對于骨量沉積有積極的作用，可能也是大粗隆部分的骨折相對股骨頸和粗隆間骨折較少的因素之一。綜上所述，早期診斷髖關節骨質疏松應注重Ward’s三角區的骨密度的測量，但不能作為診斷依據，可以作為隨訪指標。

除此之外，應用卡方檢驗分析骨量正常組、骨量減少、骨質疏松組和不同組別BMI之間的關系有顯著差異。Ward’s三角區中，BMI值對于骨質疏松率的影響低于在股骨頸和大粗隆部位中的影響。高BMI的人群對于骨量有密切的正向作用，低BMI骨質疏松的發病率經常高于正常或高BMI的人群，可能與高BMI人群對于骨組織機械負重較大，利于增加骨形成，提高骨密度。王亮等[10]研究也發現相同的結論，在北京地區人群中，BMI在男性中與骨質疏松有差異，在女性中差異不顯著。本研究發現女性人群中，骨密度對于BMI的改變相對不敏感，特別是在Ward’s三角區，可能女性人群中雌激素含量對于骨質疏松的影響較大，超過BMI對于骨質疏松的影響。年齡在骨量方面的影響也是非常顯著的，年紀較大的人容易出現骨質疏松，以女性最為多見，這與雌激素以及雌激素受體減少關系密切，雌激素減少導致成骨細胞分化降低，促進骨質疏松的形成[11]。

隨著我國人口老齡化的加速，骨質疏松癥的患者日趨增加，預防髖關節的骨質疏松骨折對于老年人群也越來越重要。骨質疏松癥及其并發癥對老年人和社會的風險是毋庸置疑的，所以對于骨質疏松癥的早期防范、早期診斷、以及定期隨訪是非常重要的。由于髖關節骨折的高發生率，對于髖關節的各種不同位置骨密度研究也是近期的熱點。