社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性影響因素分析

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高血壓是一種常見慢性病，又被稱為“沉默的疾病”，一旦確診需要終生服藥治療。高血壓作為老年人群致死和致殘的主要原因之一，已成為醫(yī)學界乃至全社會關注的焦點。有研究指出：服藥依從性差是血壓控制不佳的重要影響因素[1]，老年高血壓病病人服藥依從性影響因素較多，相關變量達100多個，但最具決定意義的因素尚未形成統(tǒng)一定論[2]。本研究采用多元線性回歸方法對社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性影響因素進行研究,以期為今后社區(qū)高血壓病病人的治療、指導提供科學的理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心(包括5個轄區(qū)社區(qū)：南棉、北湖南、望州北二里、友愛南及衡陽東)已建立健康檔案的病人中隨機選取符合條件的老年高血壓病病人288例。納入標準：①符合中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)的高血壓診斷標準，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。如病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為原發(fā)性高血壓；②年齡≥65歲；③生活自理、溝通良好、無認知障礙；④居住地在所調查社區(qū)。排除標準：①繼發(fā)性高血壓病病人；②患有嚴重的急慢性并發(fā)癥；③有癌癥或精神病史。

1.2 研究方法

于2017年9月—2017年11月對廣西壯族自治區(qū)寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心288例符合條件的老年高血壓病病人進行面對面調查。共發(fā)放問卷288份，回收問卷288份，回收率100%，其中有效問卷282份，有效率為97.92%。

1.3 研究工具

采用一般資料調查表、Morisky服藥依從性量表、高血壓治療依從性量表進行調查。①一般資料調查表：自行編制而成，包括年齡、性別、婚姻、民族、居住狀況、個人月均收入、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、高血壓病史、每日服藥次數(shù)、服藥時間等。②Morisky服藥依從性量表：采用司在霞等[3]于2012年修訂的中文版Morisky服藥依從性量表，量表包含8個條目，由病人根據(jù)自身情況單項選擇作答。第1題～第7題的備選答案為“是”“否”，病人選擇“是”計0分，選擇“否”計1分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“一直都是”，依次計為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。量表滿分8分，得分為8分表示依從性高，6分～7分表示依從性中等，<6分表示依從性低。經檢驗，量表信度和效度良好。③高血壓治療依從性量表：采用唐紅英[4]編制的高血壓治療依從性量表，量表包含9個維度，25個條目，采用Likert 5級評分法，從“沒有或極少時間”到“全部時間”分別賦值1分～5分，反向題反向計分(5分～1分)。該量表總分為25分～125分，得分越高表示依從性越好，其中，藥物治療依從性包括遵醫(yī)服藥行為(4分～20分)與不良服藥行為(9分～45分)2個維度；非藥物治療依從性包括飲食限鹽(3分～15分)、規(guī)律鍛煉(1分～5分)、戒煙限酒(2分～10分)、控制體重(1分～5分)、情緒調節(jié)(3分～15分)、睡眠質量(1分～5分)及血壓監(jiān)測(1分～5分)7個維度。量表Cronbach′α系數(shù)為 0.862，結構效度系數(shù)為0.828,重測信度系數(shù)為 0.958，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 老年高血壓病病人服藥依從性得分線性回歸分析

服藥依從性得分線性回歸分析結果顯示：滿足正態(tài)分布、不存在異方差、殘差獨立(Durbin-Watson=1.837)，詳見圖1～圖3。

圖1 直方圖

圖2 回歸標準化殘差的標準P- P圖

圖3 散點圖

2.2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關分析

選取8個可能影響服藥依從性的觀察指標作為自變量，并對其賦值，詳見表1。以服藥依從性得分為應變量，與 8個選定的自變量分別進行線性相關分析，結果見表2。

表1 自變量賦值情況

表2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關分析

2.3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素回歸分析

以服藥依從性得分為應變量，將與其存在線性相關的7個自變量(居住狀況與老年高血壓病病人服藥依從性無明顯相關性，故予以排除)進行逐步回歸分析，進入概率為α≤0.05、移出概率為α≥0.10，最終建立回歸方程:Y=3.405+0.465X5-0.301X6+0.312X7+0.076X8。方程回歸效果檢驗F=174.769，P=0.000，回歸分析模型有統(tǒng)計學意義，說明老年高血壓病病人服藥依從性與血壓監(jiān)測、每日服藥次數(shù)、個人月均收入、高血壓病史存在線性回歸關系，詳見表3。復相關系數(shù)R=0.846,決定系數(shù)R2=0.712,說明模型擬合效果好。

表3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 血壓監(jiān)測對服藥依從性的影響

研究結果顯示：高血壓病病人血壓監(jiān)測與服藥依從性得分呈正相關，即血壓測量頻率越高服藥依從性越好，與徐志堅等[5]研究結果一致。根據(jù)健康信念模式理論，個體依從性改善依賴于個體對行為預期結果的權衡和個體自覺效能。血壓監(jiān)測是個體行為，在高血壓非藥物治療中扮演著重要角色。血壓監(jiān)測執(zhí)行較好的病人可以更好地通過自我監(jiān)測血壓得到客觀的血壓測量結果，知曉血壓控制的有效性。隨著經濟水平的提高和電子科學信息技術的發(fā)展，越來越多的高血壓病病人擁有家庭自測血壓設備。有研究指出，備有血壓計的高血壓病病人自測血壓頻率較高，服藥依從性水平較高[6]。研究者在研究過程中發(fā)現(xiàn)：老年高血壓病病人血壓計持有率雖較高，為66.30%，但每月大部分時間自覺監(jiān)測血壓的病人僅為8.51%，沒有或極少時間監(jiān)測血壓的為48.94%，與馮國飛等[7]研究結果相比，差距較大，可能與病人所處地域、文化程度、經濟水平等存在差異有關。表明廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年高血壓病病人血壓監(jiān)測依從性不容樂觀，應引起當?shù)夭块T關注，加大血壓監(jiān)測知識普及力度，提倡家庭血壓監(jiān)測；提高病人健康意識，進而提高病人血壓監(jiān)測依從性，改善病人服藥依從性。

3.2 個人月均收入對服藥依從性的影響

唐榕英[2]研究指出：經濟收入是服藥依從性的影響因素。本研究中，個人月均收入是進入方程的第2位重要影響因素,個人月均收入與服藥依從性得分呈正相關，即高收入病人長期服藥依從性較好，而低收入病人長期服藥積極性較差，容易造成血壓反跳。高血壓是一種“富貴病”，經濟基礎是高血壓病病人藥物治療奠基石，當使用醫(yī)保不能報銷、價格昂貴藥物時，藥物費用與病人經濟狀況不相適應，超出病人經濟負擔能力，加重病人家庭負擔，病人便會出現(xiàn)不能長期堅持服藥的情況，最終導致服藥依從性下降，與王玥坤等[8-9]研究結果一致。應倡導國家政策支持，加大醫(yī)療保險對慢性病的投入力度，合理指導病人選擇降壓藥，減輕病人藥物購買的經濟負擔，提高病人服藥依從性。

3.3 每日服藥次數(shù)對服藥依從性的影響

每日服藥次數(shù)是進入方程的第3位影響因素，與服藥依從性得分呈負相關，即老年病人每日服藥次數(shù)越多，服藥依從性越差，與Wong等[10-11]研究結果一致，可能與病人年齡大[12]、記憶力差[13-14]、獨居、無人監(jiān)督[15]、高血壓相關知識淡薄[16]等有關。進入老年期，由于生理功能衰退，老年病人自理能力和記憶力下降，隨著服藥次數(shù)增多，其服藥依從性便呈現(xiàn)下降趨勢。社區(qū)老年高血壓病病人大多為院外服藥，缺乏醫(yī)務人員用藥監(jiān)督，獨居、無人監(jiān)督導致病人居家服藥隨意性增大，應針對老年病人生理特點，加強服藥次數(shù)干預，鼓勵家屬多給予病人精神和物質上的支持和關懷，可充分利用信息設備優(yōu)勢，開展遠程監(jiān)護提醒。

3.4 高血壓病史對服藥依從性的影響

高血壓病史是進入方程的第4位影響因素，病程較長的老年高血壓病病人，服藥依從性較好。文獻報道顯示：隨著病程的延長，病人對高血壓相關知識了解越多，對疾病重視程度也越高[2]，與本研究結果相一致。但同時也應注意，部分病程較長的高血壓病病人會受疾病影響伴有焦慮、抑郁等不良情緒，從而產生對疾病的適應，選擇消極應對，導致其不遵醫(yī)囑服藥[17]；此外，還有部分患病時間較長的病人會憑自己主觀感覺隨意調整用藥劑量或停藥，也會導致服藥依從性下降[18]。因此，提高老年病人服藥依從性還應重視病人的心理護理，臨床實踐中注意高血壓病史對服藥依從性的雙向性影響，合理指導臨床實踐。

4 小結

研究結果顯示：血壓監(jiān)測、個人月均收入、每日服藥次數(shù)、高血壓病史是老年高血壓病病人服藥依從性的影響因素，提示需加強對老年高血壓病病人的規(guī)范化管理，尤其是家庭血壓監(jiān)測干預，以提高高血壓病病人的服藥依從性。本次調查由于樣本量較小，結果未能代表所有老年高血壓病病人，下一步研究可通過擴大樣本量，以增強研究結果代表性及可信度。