本科護生臨床見習期經歷關鍵事件對職業認同的影響

，，， ，

《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》指出要“增加注冊護士總量，提高整體素質，全面推進護理事業發展”[1]。推進此項工作一方面要增加護理人員數量，另一方面要減少護士離職率，提高護理人員的職業認同。職業認同的核心是對職業的感知與體驗[2]。臨床見習護生首次接觸臨床環境，見習期間經歷的關鍵事件對其職業情感、職業認知及職業認同會產生巨大影響。關鍵事件技術(critical incident technique,CIT)在1954年由Flanagan首次提出[3]，它指研究者通過對受訪者講述的關鍵事件進行內容分析，尋求導致關鍵事件發生的深層次原因。該技術屬于內容分析法范疇，其用于分析的關鍵事件是被訪者所提供的“故事”“經歷”和“事件描述”。關鍵事件技術在國外醫學教育及臨床工作領域應用較廣[4]，但國內應用多集中于實習教師專業成長及教育評價相關研究[5]。本研究嘗試從關鍵事件視角挖掘本科護生見習期間職業認同影響因素，旨在為改進護理理論及實踐教學方法、提高護生職業認同提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 職業認同調查對象

整群抽取河南省某高校675名2014級護理本科生進行職業認同問卷調查。納入標準：①參與學校統一安排的臨床集中見習；②知情同意并自愿參與本研究。排除標準：因各種原因退出臨床見習。按照納入及排除標準篩選后共發放問卷650份，回收有效問卷566份，有效回收率為87.1%。

1.1.2 關鍵事件調查對象

根據Twelker在《關鍵事件技術的實施手冊》中描述的“關鍵事件收集數量控制在100件左右最佳[6]”理論，將河南省某高校2014級護理專業16個小班編號，按照隨機數字表法進行隨機整群抽樣，抽取1個小班44名護生作為關鍵事件調查對象。共發放關鍵事件開放性問卷44份，回收44份，其中有效問卷40份，有效回收率為90.9%。

1.2 調查方法

護理本科實習生臨床見習結束后(2017年9月—2017年10月)，由經過統一培訓的調查員采用一般資料調查問卷、護生職業認同量表、教師支持量表進行護生職業認同調查，采用見習期關鍵事件開放性問卷進行關鍵事件調查。調查前需向調查對象解釋本次調查的目的及意義，征得同意后以不記名方式開始一對一調查。問卷當場發放當場收回。

1.3 調查工具

①一般資料調查問卷：內容包括性別、是否為獨生子女、有無兼職經歷、有無住院經歷、是否有家人從事醫護工作等。②護生職業認同量表：包括職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、職業選擇自主性、社會說服5個維度，共17個條目，每個條目采取Likert 5級評分，分數越高，表明職業認同感越強[7]。③教師支持量表：包括給護生灌輸自信、支持性學習氛圍、認同專業意義、控制及靈活性、尊重與分享5個維度，共31個條目。每個條目采取Likert 6級評分，分數越高，表明護生感知的支持程度越強[8]。④見習期關鍵事件開放性問卷：根據關鍵事件技術的6個步驟(描述、感受、評價、分析、結論、行為計劃)，參照Gibbs反應模型[9]，以護生熟悉的場景為導向設計11個開放性問題，對隨機整群抽樣的44名護生進行開放性問題調查。具體步驟為：請護生仔細回想臨床見習中對他/她職業認同發揮重要作用或產生重大影響的事件，選取其中3件，對該事件發生的時間、涉及人員、場景、當時的感受及對職業認同的思考進行詳細描述。具體提問提綱包括11個問題：①請您詳細描述這件事情是在什么情況下發生的。②事情發生時都有誰參與了？③當時您做了什么？④相關人員是如何處理事件的？⑤這件事處理的結果是什么？⑥您認為導致這件事的原因是什么？⑦從職業認同角度來看，您有什么樣的感受、體驗和認識？⑧這件事對您的職業認同有什么影響，您會如何看待這種影響？⑨事情發生后,您希望得到哪些方面的支持和幫助？⑩您過往的哪些經歷對這件事情的處理有幫助？若同類事件再次發生您會持什么樣的心態去應對，您想從哪些方面得到預防性支持？對收集到的關鍵事件，進行現象學主題分析，深入閱讀、分析、歸類，最終提煉出有重要影響的關鍵事件主題。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 護生一般資料(見表1)

表1 護生一般資料

2.2 臨床見習前后護生職業認同得分比較(見表2)

表2 臨床見習前后護生職業認同得分比較 分

2.3 臨床見習期間護生感知到的教師支持得分(見表3)

表3 臨床見習期間護生感知到的教師支持得分(n=566) 分

2.4 臨床見習后護生職業認同總分與感知到的教師支持總分相關性分析

將見習后護生職業認同總分與護生感知到的教師支持總分進行Pearson 相關性分析，結果顯示：r=0.054，P<0.05。

2.5 影響護生職業認同的關鍵事件分析

共收集關鍵事件102件。總結得出影響護生職業認同的關鍵事件分為正性和負性兩大類，7個主題。按照不同主題關鍵事件的發生頻率排序，由高到低分別為醫患關系、臨床老師帶教及示范、護理技能操作、專業成長發展、醫護合作、醫療差錯的處理、突發緊急事件，詳見圖1。

3 討論

3.1 護生臨床見習前后職業認同發生變化

研究結果顯示：臨床見習后護生職業認同總分高于見習前，除留職獲益與離職風險、社會說服兩個維度得分變化無統計學意義外，其余3個維度(職業自我概念、社會比較與自我反思、職業選擇自主性)得分均有所提高(P<0.05)。這可能與護生見習時間較短，還未完全融入護士工作環境，未能感知到職業獲益及離職風險有關[10]。見習后護生職業認同總分高于見習前，說明見習期發生的關鍵事件總體來說對護生產生了積極影響。護生職業自我概念、社會比較與自我反思及擇業選擇自主性得到正性強化，提示護理教育者及管理者應充分把握護生集中見習時機，提高護生職業認同。

3.2 臨床見習護生職業認同總分同教師支持總分呈正相關

Pearson相關性分析結果顯示：臨床見習后護生職業認同與護生感知到的教師支持呈正相關關系，說明護生感知到的教師支持是影響其職業認同的重要因素，與劉詩卉等[11]研究結果相一致。帶教老師在示范和帶教過程中通過知識、技能及職業情感引導，可以使護生的職業價值和認知得到內化；帶教期間老師尊重護生，為護生提供支持性的學習氛圍，可以使護生在接觸臨床實踐初期對護理職業產生積極認知，但須重視帶教模式及帶教資格對護生職業認同的影響。

3.3 臨床見習期經歷關鍵事件對護生職業認同的影響

采用關鍵事件技術讓見習護生回憶見習過程中對職業認同影響最大的事件，深入探討事件背后的職業體驗及認同變化。通過對護生經歷的關鍵事件進行篩選，將影響護生職業認同事件分為正性和負性兩大類，并對其進行主題提煉得出醫患關系、臨床老師帶教示范、護理技能操作、專業成長及發展、醫護合作、醫療差錯的處理、突發緊急事件7個主題。在對資料的分析整理過程中發現，護生見習期間初次接觸臨床，缺乏溝通技巧，很難與病人建立信任關系，帶教老師應在帶教過程中正確示范技術操作，以積極的工作態度引導護生，為其提供針對性的支持和幫助，從而提高其參與臨床實踐的積極性。對于管理者而言，應明確護生見習計劃，合理安排老師的帶教任務，避免因帶教任務過重出現只帶不教的情況。在護生專業發展引導方面，帶教護士應用專業知識理論和技能影響護生對護理職業發展的認知，鼓勵和認可護生進一步深造的想法，同時讓護生意識到基礎護理等日常工作雖然繁重瑣碎，但對病人疾病恢復具有重要意義，護生應在做好基礎護理工作的同時開闊視野，把新理論和新技術引入臨床，創新工作方式、方法，減輕工作負擔，提高對護理職業的認同感。應密切醫護合作，避免出現醫護間相互推諉的情況，導致護生角色認知混亂。需努力減少醫源性傷害對護生的影響，提高護生從業安全感。在護生面對醫療差錯和突發事件出現挫敗感和無助感時，應增加與護生的交流，及時予以開導[12]。

關鍵事件資料分析過程中發現，除臨床帶教老師及見習環境外，護生對學校老師也有期望，如希望學校教育管理者針對不同年級和學歷層次的見習生提出規范的見習要求和完善的見習計劃；學校老師尤其是任課老師盡可能將帶教計劃與臨床老師對接，把見習任務發展為常規教學內容，以減少護生初入臨床的陌生感；見習結束后，臨床老師、學校老師、臨床見習護生3方共同反思見習過程中存在的問題，最終達到臨床老師帶教能力提升、課程設置更為合理、護生職業認同感

增強的三方共贏。