口腔黏膜炎健康教育在急性白血病化療病人中的應用

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盡管造血干細胞移植和靶向藥物的應用可以使急性白血病病人無病生存率延長，但化療仍是急性白血病主要治療方式。口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是化療常見不良反應，會使病人口、咽部疼痛，進食困難，營養狀況變差，影響病人身體、社會和心理功能，對病人生活質量產生不利影響[1]。國內外研究顯示：單純接受化療的病人口腔黏膜炎發生率為15%～40%，接受造血干細胞移植的病人口腔黏膜炎發生率為80%～90%[2-4]。口腔黏膜炎常發生在化療后3 d～5 d，7 d～14 d達到高峰。化療前評估引起口腔黏膜炎的風險因素，化療期間使用口腔護理方案，能改善病人口腔黏膜狀況，減少病人口腔并發癥發生率[5]。本研究采用世界衛生組織(WHO)口腔黏膜炎分級標準、歐洲癌癥研究與治療組織生存質量量表核心量表(EORTC QLQ-C303)簡體中文版等對急性白血病化療病人進行評估，旨在了解急性白血病化療病人口腔黏膜炎健康教育對病人的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年5月—2017年8月我院血液科60例急性白血病化療病人隨機分為試驗組和對照組各30例。納入標準：①年齡18歲～65歲；②初次接受化療；③之前未接受任何有關口腔黏膜炎的健康教育；④理解溝通能力良好；⑤生活自理；⑥病人及家屬知情同意。排除標準：①中途退出或不能耐受化療；②合并嚴重精神疾病或意識障礙。兩組病人年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住狀態等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性,詳見表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組

給予常規護理和治療，具體內容包括在化療期間預防并發癥發生，預防感染，囑病人注意個人衛生，勤刷牙、漱口，多飲水，避免進食過冷、過熱及辛辣刺激性食物。

1.2.1.2 試驗組

在常規個人護理和治療的基礎上給予口腔黏膜炎健康教育。由血液科科研小組成員編制口腔黏膜炎健康教育手冊，內容包括口腔黏膜炎可能發生的時間及并發癥、營養風險篩查(NRS 2002)評估量表評估方法、病人口腔自我檢查方法及頻率、口腔護理方法等。口腔護理具體方法：病人出現口腔黏膜干燥時給予唇膏滋潤口唇，多飲水，補充水分；鼓勵病人提高食物咀嚼頻次，咀嚼無糖口香糖或口含糖果，刺激唾液分泌，給予病人唾液生津訓練；囑病人使用軟毛牙刷刷牙，每日1次，每次≥90 s，刷牙完畢，將軟毛牙刷放置于空氣中自然干燥；血小板>50×109/L的病人，使用牙線清潔牙齒，每日1次；有活動性義齒病人，早晚移除義齒，并使用生理鹽水予以清潔；牙齒清潔完畢，使用15 mL～30 mL生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，時間≥30 s。干預開始后先采用視頻方式給予病人健康教育，后利用健康教育手冊加強病人干預效果。干預實施期間，護士每日評估2次病人口腔黏膜狀況。化療間歇期出院病人需通過電話或家訪進行口腔黏膜炎健康教育效果反饋。

1.2.2 評價指標

①對比兩組病人化療后第5天、第10天、第15天、第21天口腔黏膜炎發生率和嚴重程度。采用WHO口腔黏膜炎分級標準：0級為無變化；I級為疼痛/紅斑，不影響進食；Ⅱ級為疼痛/紅斑合并潰瘍，可進固體食物；Ⅲ級為疼痛/紅斑合并潰瘍，可進流質食物；Ⅳ級為疼痛/紅斑合并潰瘍，無法經口進食。口腔黏膜炎發生例數為口腔黏膜炎分級為I級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數的總和。②對比兩組病人化療前、化療后第5天、第10天、第15天、第21天口腔問題發生情況(唾液分泌減少、吞咽困難、味覺惡化)。③對比兩組病人化療前、化療后第15天(化療癥狀加重時)和第21天(病人接受第2個療程治療時)EORTC QLQ-C303得分狀況。EORTC QLQ-C303量表已廣泛應用于癌癥病人及惡性血液病化療病人生活質量評估[6]，該量表由總體健康、功能障礙和癥狀控制3個子量表組成，共包括30個問題，其中總體健康和功能障礙得分越高表明病人生活質量越高，癥狀控制得分越高表明病人癥狀越嚴重，生活質量越差。該量表所有子量表信度良好(Cronbach′s α≥0.70)[7]。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人口腔黏膜炎發生率和嚴重程度(見表2)

表2 兩組病人口腔黏膜炎發生率和嚴重程度 例(%)

2.2 兩組病人口腔問題發生情況比較(見表3)

表3 兩組病人口腔問題發生情況比較 例(%)

2.3 兩組病人EORTC QLQ-C303得分狀況(見表4)

表4 兩組病人EORTC QLQ-C303得分狀況 分

3 討論

3.1 口腔黏膜炎健康教育對急性白血病口腔黏膜炎發生率和嚴重程度的影響

口腔護理的目的是維持口腔清潔、濕潤，預防感染發生。口腔黏膜炎健康教育通過一系列針對性的口腔健康宣教活動，可以幫助病人建立健康的生活方式和行為習慣，提高病人自我口腔護理能力，減少口腔黏膜炎發生。本研究中試驗組病人在常規個人護理和治療基礎上接受口腔黏膜炎健康教育，其口腔黏膜炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與Elting等[8-9]研究結果一致。同時試驗組病人口腔黏膜炎嚴重程度低于對照組，在化療后第10天、第15天、第21天病人免疫力最低期間，對照組Ⅲ級口腔黏膜炎發生率分別為20.00%、30.00%、23.33%，試驗組發生率均為0%，且研究過程中發現，試驗組口腔黏膜愈合速度快于對照組，表明在常規個人護理和治療基礎上對病人進行口腔黏膜炎健康教育可達到預防口腔黏膜炎發生的目的。

3.2 持續口腔黏膜炎教育能改善口腔問題癥狀

唾液分泌減少、味覺惡化和吞咽困難等口腔問題與口腔黏膜炎有關， 干預前，兩組病人在唾液分泌減少、吞咽困難和味覺惡化方面差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組病人接受口腔黏膜炎健康教育并按照教育內容接受護理后，在化療后第10天唾液分泌減少和味覺惡化發生人數與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，但在第15天人數少于對照組(P<0.05)，一方面可能是由于損傷的唾液腺和味覺細胞恢復需要一定時間，味覺細胞的壽命是10 d，10 d后受損的味覺細胞逐漸死亡，健康的味覺細胞開始生成，病人味覺功能改善；另一個方面可能是病人接受健康教育的時間較短，對教育內容沒有完全執行，隨著口腔黏膜炎健康教育的持續，病人逐漸養成良好的口腔衛生習慣，唾液腺和味覺細胞功能也逐漸恢復。 吞咽困難癥狀受唾液分泌減少和味覺惡化影響，在化療后第5天時仍未得到改善(P>0.05)，但護理人員在護理期間根據病人疼痛評分及時給予全身鎮痛和(或)局部止痛、進食前止痛以及局部冰敷能緩解口腔疼痛，有利于改善因疼痛引起的吞咽困難。可見，持續的口腔黏膜炎健康教育能改善病人口腔問題，病人健康教育與自我管理策略教育是管理厭食和味覺改變的一項最基本的護理原則[10]。

3.3 口腔黏膜炎教育對病人生活質量的影響

隨著人們生活水平的提升和醫療技術的進步，急性白血病病人生存率提高[11]，病人開始由關注生存時間轉變為關注生活質量，生活質量成為評價醫療效果的主要指標之一[12]。Fall-Dickson等[13-15]研究表明：急性白血病病人受焦慮、抑郁、口腔疼痛、吞咽困難、交流障礙等影響，生活質量下降。Brisbois等[16-17]研究表明：味覺惡化引起病人食欲減退，并對生活質量造成嚴重影響，給病人帶來痛苦。本研究在干預前后采用EORTC QLQ-C30問卷對急性白血病化療病人生活質量進行評估，結果發現：化療前，兩組病人功能障礙、癥狀控制及總體健康方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在化療后第15天試驗組總體健康評分高于對照組，在化療后第21天試驗組功能障礙評分和總體健康評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。功能障礙和總體健康得分越高，說明病人生活質量越好，一般高于10分就有意義。在化療后第21天試驗組癥狀控制得分低于對照組(P<0.05)。癥狀控制得分越低，說明癥狀問題越少，病人生活質量越高。在常規個人護理和治療基礎上接受口腔黏膜炎健康教育的病人功能狀態較好，健康問題較少，可能是由于口腔黏膜炎健康教育主要培養病人自我口腔照護意識及管理能力，鼓勵病人主動參與，充分發揮了病人主觀能動性，使病人自覺養成良好的口腔衛生習慣，減輕并發癥從而提升生活質量。

4 小結

急性白血病病人化療過程中,在常規個人護理和治療基礎上對病人進行口腔黏膜炎健康教育及咨詢，可有效減少口腔黏膜炎發生率，減輕疾病嚴重程度，減少口腔問題發生情況，提高病人生活質量。