結構式家庭療法在乳腺癌術后病人隨訪中的應用

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近年來，我國乳腺癌發病率逐年升高且呈年輕化趨勢[1]。乳腺癌病人受癌癥本身及第二女性特征缺失影響，存在不同程度的焦慮、失眠、社交障礙、抑郁等負性心理[2]，而家庭成員是乳腺癌病人最主要的情感支持來源。Salvador Minuchin創立的結構式家庭療法(structural family therapy,SFT)強調：個體癥狀只有在家庭互動模式中才能充分理解，要消除癥狀必須改變家庭的組織和結構，重建家庭情感氛圍、行為和溝通方式，以滿足病人身心需求[3]。本研究將SFT應用于乳腺癌術后病人的隨訪服務中，探討SFT隨訪服務模式對乳腺癌術后病人服務質量的影響。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經醫院倫理委員會批準，選取2016年1月—2016年6月在江蘇省某三級甲等醫院手術治療后行常規化療的乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②病理診斷為乳腺癌；③手術后行常規化療，處于康復期，能按時來院接受治療；④無交流障礙；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①預期1年生存率低，預后差者(由2名具有主治醫師及以上職稱醫生預測)；②有精神病史；③患有其他可能影響康復的疾病。經篩查，共獲得符合標準的病人58例，采用隨機數表法將病人分為對照組與干預組各29例，研究結束后對照組失訪2例，干預組失訪3例。兩組病人年齡(41.06±9.73)歲；均已婚(喪偶2例、離婚5例)；文化程度為初中及以下12例，高中及以上41例；醫療費用支付方式為完全自費13例，部分自費31例，完全醫保9例；TMN分期處于Ⅰ期25例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；手術方式為改良根治術46例，保乳術7例。對比兩組病人一般人口學資料和腫瘤分期、手術方式，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

研究過程中采用單盲法。兩組病人均建立個人檔案，持續隨訪6個月。

1.2.1.1 對照組

每月常規電話隨訪、門診隨訪，內容包括：病人出院后1周、1個月及3個月對病人患肢功能鍛煉、用藥、患肢腫脹、飲食及心理狀態進行隨訪，并告知病人門診隨訪時間。

1.2.1.2 干預組

在常規隨訪工作基礎上聯合運用SFT進行家庭隨訪。①建立隨訪團隊：團隊成員包括甲乳外科工作5年以上的主管護師2名及乳腺外科臨床專家、靜脈治療專科護士、心理咨詢師各1名。對團隊成員進行SFT及其隨訪相關知識、技能培訓，并進行考核。②確定隨訪形式及時間：給予病人電話隨訪、微信平臺隨訪、門診隨訪、家庭隨訪，其中電話隨訪、微信平臺隨訪由主管護師負責，2周1次，病人或家屬可隨時聯系主管護師進行反饋、咨詢；門診隨訪由乳腺外科臨床專家、心理咨詢師負責，隨訪時間為化療前后1周；家庭隨訪以以上3種隨訪方式所獲取的信息為依據，有針對性地選派不同專業隨訪團隊成員深入病人家庭實施訪視。③制訂隨訪內容：SFT的過程是加入、診斷和介入，結合隨訪工作的基本過程，將SFT隨訪過程劃分為5個階段。第1階段：接案與建立專業關系，即研究者加入病人家庭系統，了解病人基本情況，建立專業關系。病人首次治療出院后，干預者采用訪談法和觀察法收集資料，了解家庭成員與病人的關系狀況以及他們看待健康相關問題的方式，確定參與本次隨訪工作的家庭成員，并與其簽訂知情同意書。第2階段：擔任主導角色。研究者以主導者身份加入病人家庭，可通過模仿其家庭語言風格、動作習慣(關鍵不被家庭同化)與家庭成員進行溝通，并提出發現的問題。第3階段：診斷家庭結構與問題。研究者召集相關家庭成員，了解家庭成員關系狀態，分辨壓力關系與有利關系，通過重演某些生活片段，如夫妻爭吵等，了解病人與家庭成員之間對待彼此的方式，通過對家庭成員提問發現問題，如“因為疾病，對生活造成哪些不方便？”“作為丈夫(女兒)是如何看待乳腺癌的？”“性生活質量如何？”“攜帶PICC遇到哪些難題？”等，并對所發現的問題及其家庭交往方式等關系進行梳理，針對問題診斷病人家庭結構狀況。第4階段：介入并促使家庭互動模式正向發展。根據前3個階段的初步診斷，通過研究者引導，使病人及其家庭成員對問題產生新的理解，并協助改變家庭結構和家庭成員的行為體驗，重新建立和支配家庭成員間互動，引導病人及其家庭成員建立良好的鄰里關系，鼓勵其參與社區活動，獲得更多的社會支持。第5階段：結案與評價。對整個工作過程和效果進行評估，推動家庭進入自我支持與自我改善階段。研究者與家庭成員一起回顧整個過程，總結變化，發掘家庭成員潛能，鼓勵家庭成員積極、自主地應對和處理問題。

1.2.2 評價工具

SFT隨訪結束后，利用隨訪服務滿意度調查表和乳腺癌術后應知應會問卷對病人隨訪服務滿意度、乳腺癌術后相關知識掌握情況進行調查。①隨訪服務滿意度調查表：利用自制的隨訪服務滿意度調查表對病人實施調查，內容包括醫院隨訪、影像學檢查、實驗室檢測、康復指導、用藥指導、心理護理、宣傳材料、電話隨訪、微信平臺隨訪9項，病人如果接受過此項服務或覺得滿意則在對應項目區域打“√”。②乳腺癌術后應知應會問卷：在查閱文獻、充分咨詢專家的基礎上自制形成問卷，問卷分用藥基礎知識、日常生活影響、術后功能鍛煉3個維度，共15個條目。各條目均采用Likert 3級評分， 0分表示不了解，2分表示完全了解。各維度得分為各條目得分的平均分，得分越高表示知識水平越高。經檢驗，問卷各維度Cronbach′s α為0.733～0.912。

1.2.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組病人隨訪服務滿意度比較(見表1)

表1 兩組病人隨訪服務滿意度比較 例(%)

2.2 兩組病人乳腺癌術后相關知識掌握情況比較(見表2)

表2 兩組病人乳腺癌術后相關知識掌握情況的比較 分

3 討論

本研究結果顯示：在常規隨訪工作基礎上聯合運用SFT進行家庭隨訪后，干預組病人各項隨訪服務滿意度均高于對照組(P<0.05)，主要原因可能是常規隨訪方式受技術、人員、資金等因素限制，實施起來規范性較差、隨意性較大，其以病人個體為對象，忽略家庭對病人健康行為的推動作用，而將SFT應用于隨訪對傳統隨訪模式予以補充[4]，可以使病人獲得家人更多的關心和支持，家庭生活環境得到改善，同時，干預實施過程中，護理人員通過對家庭結構與問題進行合理化診斷，介入并促使家庭互動模式正向發展，也使家屬對隨訪服務的認可度提高，對隨訪更加配合。肖惠敏等[5]發現通過護理人員的積極引導，乳腺癌病人的家庭功能和自尊感均得到提高，而Bird等[6]研究發現，以家庭為單位開展干預可以提高乳腺癌病人及其家屬對乳腺癌相關知識的認知水平。在我國，病人患病后受傳統思想保護心理影響，病人本人和家屬很少談及乳腺癌帶來的一系列問題，如“自我形象紊亂引起的自尊心受傷”“夫妻性生活的不和諧”等，而SFT假設個人問題與家庭的動力和組織結構有密切關系，通過轉換家庭動力與家人之間的交流方式，以求達到病人與家屬相互調適的目的，通過對問題的解決策略達成一致性，形成良性相處模式，使家庭成員與病人以積極態度應對乳腺癌帶來的相關問題，通過利用共情心理，為病人尋求到更多的家庭支持。此外，有研究顯示：形成多學科的專業治療師團隊不僅能夠改善乳腺癌術后病人的不良情緒，還能引導病人采用積極的應對方式[7-9]。本研究在隨訪服務中形成了跨學科團隊，不僅能整合、節省各項醫療資源，還能為乳腺癌術后病人提供全程、系統、延續的整體性護理。

綜上所述，在常規隨訪工作基礎上聯合運用SFT進行家庭隨訪，將乳腺癌術后病人出現的問題放在整個家庭框架中解決，針對病人家庭功能變化特點進行干預，發揮家庭的支持作用，可以幫助病人盡快完成乳腺癌術后過渡，提高隨訪服務質量和病人乳腺癌術后相關知識掌握情況。