血漿置換在產后合并血栓性微血管病病人中的應用

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血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是由于微血管內纖維蛋白和(或)血小板血栓導致機械性溶血、微血管病性溶血性貧血、血小板數量減少及多器官損傷的疾病，臨床主要表現為溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征、彌散性血管內凝血和轉移癌[1]。近年來，產婦TMA發病率逐漸上升(已達1/25 000)[2]，存在發病急驟，病情危重，常合并急性腎損傷等特點[3-4]，產婦死亡率高達90%。而血漿置換(plasma exchange,PE)是利用體外循環治療原理將病人血液經膜式分離法分離成血漿和細胞成分后，棄去含自身抗體、免疫復合物、高黏稠物質、與蛋白結合的毒素等的血漿，清除疾病相關因子、過多的異常血漿成分，并將細胞成分及補充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸至病人體內，以達到增強網狀內皮細胞功能、補充機體所需物質目的的一種體外血液凈化療法。利用血漿置換法對單純性的血栓性血小板減少性紫癜和非典型性溶血尿毒癥綜合征等TMA進行治療,可顯著降低病人死亡率[5]。本研究通過對產后合并TMA病人的血漿置換治療效果進行觀察，以期為該類病人制訂有效的護理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中日友好醫院血液凈化中心2016年1月—2017年12月產后合并TMA行血漿置換治療的5例病人作為研究對象。TMA主要特征：①存在微血管病性貧血，即血紅蛋白(Hb)<100 g/L，外周血紅蛋白碎片陽性；②存在血小板減少[6]，即血小板計數(PLT)<100×109/L；③存在腎臟損害，即血尿、蛋白尿或腎功能不全，血清肌酐(SCr)>109.6 μmol/L。排除標準：患有硬皮病、系統性紅斑狼瘡[7]等系統性疾病。5例病人中3例為血栓性血小板減少性紫癜，2例為溶血尿毒癥綜合征。實驗室檢查結果顯示：5例病人均存在貧血、血小板計數減少、乳酸脫氫酶升高、血清肌酐升高、外周血涂片紅細胞碎片陽性，3例病人存在腎功能損害。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

每例病人均進行10次血漿置換治療。具體治療過程如下：將旭化成ACH-10血液凈化機、旭化成血漿分離器及循環管路按照操作流程安裝；安裝完畢使用3 000 mL生理鹽水預沖；預沖完畢連接病人深靜脈置管，建立體外循環，同時應用體外抗凝。每次治療時間2.5 h，隔日一次,血液流速150 mL/min，血漿處理量為病人血漿量的1.0倍～1.5倍。

1.2.2 治療要點

1.2.2.1 抗凝劑的使用

血漿置換治療需使用抗凝劑以防止體外循環過程中血液凝集，導致血液丟失。但5例病人均為貧血病人且伴有產后出血，故其治療過程中應采用非全身肝素化治療。可采用枸櫞酸鈉作為體外循環抗凝劑，通過絡合作用，降低血清鈣離子濃度，阻斷血液凝固過程[8]。治療時于深靜脈置管動脈端連接三通，將血液引出體外后泵入枸櫞酸鈉，用量根據病人血鈣濃度和血流速度計算。為防止低鈣現象發生，需根據病人血鈣濃度和枸櫞酸鈉使用劑量適當補充葡萄糖酸鈣或氯化鈣，同時嚴密監測血氣，防止用藥劑量過多或過少。

1.2.2.2 抗過敏藥物的使用

治療中采用新鮮冰凍血漿作為置換液，常規情況下，冰凍血漿只要求同型輸注，可能增加輸注后出現過敏反應的風險[9]，故需常規給予地塞米松或鹽酸異丙嗪靜脈輸注,以保證治療安全性。抗過敏藥物需在治療開始前使用，治療開始后密切觀察病人生命體征變化及病人主訴，如出現過敏癥狀立即停止血漿輸注，對癥治療，癥狀緩解后再繼續血漿置換治療。

1.2.3 護理要點

治療開始前需采用3 000 mL～4 000 mL生理鹽水預沖體外循環管路。血漿置換前做好病人及家屬的解釋和安慰工作，了解病人心肺功能，做好股靜脈置管的配合與護理。置換過程中密切觀察、記錄病人意識及各項生命體征，注意有無手足抽搐等低鈣癥狀及輸注血漿出現的過敏反應，準確記錄置換的血漿量及循環血量。觀察記錄血液凈化機各壓力監測值變化及枸櫞酸鈉體外循環抗凝效果。

2 結果

血漿置換治療后，病人貧血狀況得到改善(見圖1)，15 d時5例病人凝血功能及血小板均恢復正常(見圖2)。1例病人血清肌酐、血紅蛋白、血小板計數、乳酸脫氫酶均恢復正常，入院17 d出院， 1個月隨訪血清肌酐、尿蛋白定量均正常；1例病人25 d時出院，2個月血清肌酐降至正常，5個月后尿蛋白定量正常；1例病人于重癥監護治療21 d后轉入腎內科行間斷血液透析治療，其間腎功能未恢復，發展為慢性腎臟病5期；1例病人產后合并腦出血，入院27 d腎功能恢復，但因其他并發癥于入院43 d后死亡；1例病人雖腎功能有所改善，但因腦出血合并其他并發癥于入院31 d后死亡。

3 討論

TMA由自身免疫性疾病(ADAMTS13抗體、補體因子H自身抗體、系統性紅斑狼瘡、災難性抗磷脂抗體綜合征)和非自身免疫性或毒性(ADAMTS13基因缺陷、補體因子基因缺陷、獲得性免疫介導)引起。血漿置換療法是治療TMA的有效方法，它可以快速將病人血液中的問題血漿分離并棄除，同時補充新鮮冰凍血漿，快速降低體內疾病因子含量，補充缺失物質[10]，緩解病人臨床癥狀,挽救病人生命，改善疾病預后[11]。在疑診時就開始進行每日1次或隔日1次血漿置換治療，直至血小板計數正常連續2日后停止，將血漿交換量控制在病人體內血漿量的1.0倍～1.5倍，血漿置換物質選取新鮮冰凍血漿，治療3次～9次后可出現治療效果，完全緩解率可達85.7%[12]。由于TMA的臨床癥狀與系統性疾病相似，產科接診TMA病人不多，對TMA的認識不足，可能會診斷錯誤、延誤病情，而全面、正確的掌握產后合并TMA病人的臨床特點，早期診斷、及時采用血漿置換療法對病人實施治療是挽救產婦生命、改善疾病預后的關鍵。

圖1 5例病人血紅蛋白變化狀況

圖2 5例病人血小板計數變化狀況