血漿置換在產(chǎn)后合并血栓性微血管病病人中的應(yīng)用

, ,,,

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是由于微血管內(nèi)纖維蛋白和(或)血小板血栓導(dǎo)致機(jī)械性溶血、微血管病性溶血性貧血、血小板數(shù)量減少及多器官損傷的疾病，臨床主要表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血和轉(zhuǎn)移癌[1]。近年來，產(chǎn)婦TMA發(fā)病率逐漸上升(已達(dá)1/25 000)[2]，存在發(fā)病急驟，病情危重，常合并急性腎損傷等特點(diǎn)[3-4]，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)90%。而血漿置換(plasma exchange,PE)是利用體外循環(huán)治療原理將病人血液經(jīng)膜式分離法分離成血漿和細(xì)胞成分后，棄去含自身抗體、免疫復(fù)合物、高黏稠物質(zhì)、與蛋白結(jié)合的毒素等的血漿，清除疾病相關(guān)因子、過多的異常血漿成分，并將細(xì)胞成分及補(bǔ)充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸至病人體內(nèi)，以達(dá)到增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能、補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)目的的一種體外血液凈化療法。利用血漿置換法對(duì)單純性的血栓性血小板減少性紫癜和非典型性溶血尿毒癥綜合征等TMA進(jìn)行治療,可顯著降低病人死亡率[5]。本研究通過對(duì)產(chǎn)后合并TMA病人的血漿置換治療效果進(jìn)行觀察，以期為該類病人制訂有效的護(hù)理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中日友好醫(yī)院血液凈化中心2016年1月—2017年12月產(chǎn)后合并TMA行血漿置換治療的5例病人作為研究對(duì)象。TMA主要特征：①存在微血管病性貧血，即血紅蛋白(Hb)<100 g/L，外周血紅蛋白碎片陽性；②存在血小板減少[6]，即血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L；③存在腎臟損害，即血尿、蛋白尿或腎功能不全，血清肌酐(SCr)>109.6 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[7]等系統(tǒng)性疾病。5例病人中3例為血栓性血小板減少性紫癜，2例為溶血尿毒癥綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：5例病人均存在貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、乳酸脫氫酶升高、血清肌酐升高、外周血涂片紅細(xì)胞碎片陽性，3例病人存在腎功能損害。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

每例病人均進(jìn)行10次血漿置換治療。具體治療過程如下：將旭化成ACH-10血液凈化機(jī)、旭化成血漿分離器及循環(huán)管路按照操作流程安裝；安裝完畢使用3 000 mL生理鹽水預(yù)沖；預(yù)沖完畢連接病人深靜脈置管，建立體外循環(huán)，同時(shí)應(yīng)用體外抗凝。每次治療時(shí)間2.5 h，隔日一次,血液流速150 mL/min，血漿處理量為病人血漿量的1.0倍～1.5倍。

1.2.2 治療要點(diǎn)

1.2.2.1 抗凝劑的使用

血漿置換治療需使用抗凝劑以防止體外循環(huán)過程中血液凝集，導(dǎo)致血液丟失。但5例病人均為貧血病人且伴有產(chǎn)后出血，故其治療過程中應(yīng)采用非全身肝素化治療?？刹捎描蹤此徕c作為體外循環(huán)抗凝劑，通過絡(luò)合作用，降低血清鈣離子濃度，阻斷血液凝固過程[8]。治療時(shí)于深靜脈置管動(dòng)脈端連接三通，將血液引出體外后泵入枸櫞酸鈉，用量根據(jù)病人血鈣濃度和血流速度計(jì)算。為防止低鈣現(xiàn)象發(fā)生，需根據(jù)病人血鈣濃度和枸櫞酸鈉使用劑量適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣或氯化鈣，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)?，防止用藥劑量過多或過少。

1.2.2.2 抗過敏藥物的使用

治療中采用新鮮冰凍血漿作為置換液，常規(guī)情況下，冰凍血漿只要求同型輸注，可能增加輸注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]，故需常規(guī)給予地塞米松或鹽酸異丙嗪靜脈輸注,以保證治療安全性。抗過敏藥物需在治療開始前使用，治療開始后密切觀察病人生命體征變化及病人主訴，如出現(xiàn)過敏癥狀立即停止血漿輸注，對(duì)癥治療，癥狀緩解后再繼續(xù)血漿置換治療。

1.2.3 護(hù)理要點(diǎn)

治療開始前需采用3 000 mL～4 000 mL生理鹽水預(yù)沖體外循環(huán)管路。血漿置換前做好病人及家屬的解釋和安慰工作，了解病人心肺功能，做好股靜脈置管的配合與護(hù)理。置換過程中密切觀察、記錄病人意識(shí)及各項(xiàng)生命體征，注意有無手足抽搐等低鈣癥狀及輸注血漿出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄置換的血漿量及循環(huán)血量。觀察記錄血液凈化機(jī)各壓力監(jiān)測(cè)值變化及枸櫞酸鈉體外循環(huán)抗凝效果。

2 結(jié)果

血漿置換治療后，病人貧血狀況得到改善(見圖1)，15 d時(shí)5例病人凝血功能及血小板均恢復(fù)正常(見圖2)。1例病人血清肌酐、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶均恢復(fù)正常，入院17 d出院， 1個(gè)月隨訪血清肌酐、尿蛋白定量均正常；1例病人25 d時(shí)出院，2個(gè)月血清肌酐降至正常，5個(gè)月后尿蛋白定量正常；1例病人于重癥監(jiān)護(hù)治療21 d后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行間斷血液透析治療，其間腎功能未恢復(fù)，發(fā)展為慢性腎臟病5期；1例病人產(chǎn)后合并腦出血，入院27 d腎功能恢復(fù)，但因其他并發(fā)癥于入院43 d后死亡；1例病人雖腎功能有所改善，但因腦出血合并其他并發(fā)癥于入院31 d后死亡。

3 討論

TMA由自身免疫性疾病(ADAMTS13抗體、補(bǔ)體因子H自身抗體、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征)和非自身免疫性或毒性(ADAMTS13基因缺陷、補(bǔ)體因子基因缺陷、獲得性免疫介導(dǎo))引起。血漿置換療法是治療TMA的有效方法，它可以快速將病人血液中的問題血漿分離并棄除，同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，快速降低體內(nèi)疾病因子含量，補(bǔ)充缺失物質(zhì)[10]，緩解病人臨床癥狀,挽救病人生命，改善疾病預(yù)后[11]。在疑診時(shí)就開始進(jìn)行每日1次或隔日1次血漿置換治療，直至血小板計(jì)數(shù)正常連續(xù)2日后停止，將血漿交換量控制在病人體內(nèi)血漿量的1.0倍～1.5倍，血漿置換物質(zhì)選取新鮮冰凍血漿，治療3次～9次后可出現(xiàn)治療效果，完全緩解率可達(dá)85.7%[12]。由于TMA的臨床癥狀與系統(tǒng)性疾病相似，產(chǎn)科接診TMA病人不多，對(duì)TMA的認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)診斷錯(cuò)誤、延誤病情，而全面、正確的掌握產(chǎn)后合并TMA病人的臨床特點(diǎn)，早期診斷、及時(shí)采用血漿置換療法對(duì)病人實(shí)施治療是挽救產(chǎn)婦生命、改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。

圖1 5例病人血紅蛋白變化狀況

圖2 5例病人血小板計(jì)數(shù)變化狀況