活血降糖方治療2型糖尿病伴肥胖臨床效果及其作用機制

蔡春沉 王 肅 賈紅衛

(天津市第五中心醫院內分泌科，天津 300450)

2型糖尿病(T2DM)是胰島素分泌異常誘發的內分泌疾病，隨著飲食習慣和社會環境的改變，T2DM發病率呈逐年上升趨勢〔1〕。有研究發現T2DM患者的胰島素未能有效維持組織細胞對葡萄糖的代謝水平，該過程的發生與患者體內脂質水平關系密切〔2〕。由于T2DM患者大多伴發肥胖癥狀，對患者的心血管系統影響尤為明顯，有臨床數據表明T2DM伴肥胖患者的高血壓、動脈硬化發生率較高〔3〕。目前臨床的治療方式主要是采用可控制患者的血糖和體重的藥物，如二甲雙胍，但在治療過程中患者易發生腹瀉、頭暈等不良反應〔4〕。胃束帶術、胰膽轉流術等手術治療肥胖型T2DM有一定療效，但存在手術感染、患者有抗拒心理等情況。沉默信息調節因子(SIRT)1在機體細胞表達較為廣泛，是一種去乙酰化酶，對基因的轉錄和表達有重要的調控作用，研究表明SIRT1與糖脂代謝密切相關〔5〕。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)在眾多信號通路發揮作用，在相關磷酸化酶作用下可調控細胞周期、免疫細胞的亞群分布和胰島素信號傳遞等〔6〕。中醫認為糖尿病患者陰虛燥熱，可采用溫腎化瘀的方劑治療。本研究探討活血降糖方聯合二甲雙胍治療肥胖型T2DM的臨床效果及其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年6月天津市第五中心醫院258例T2DM伴肥胖患者依據治療方案分組，其中對照組采用二甲雙胍治療，共121例，男67例，女54例，平均年齡(54.7±6.8)歲；觀察組采用活血降糖方結合二甲雙胍治療，共137例，男72例，女65例，平均年齡(57.3±8.3)歲。T2DM診斷依據：患者空腹血糖濃度不低于7.0 mmol/L。體重指數(BMI)>25.0 kg/m2為肥胖。 排除標準：①患者的首次診斷治療在其他醫院；②女性患者處于妊娠或哺乳期;③合并有其他嚴重原發性疾病；④患者不能按時服用藥物。患者均知情同意，并獲醫院倫理委員會批準。

1.2治療方案 醫護人員對所有患者普及糖尿病基礎知識，要求控制飲食，作息規律。對照組服用二甲雙胍，0.5 g/次，3次/d。觀察組同時服用二甲雙胍和活血降糖方〔7〕(煎成湯劑，早晚 2 次溫服)。兩組均治療2個月。治療期間服用其他藥物需醫師同意。

1.3觀察指標 統計患者的年齡、體重、腰臀比等基本體征。中藥臨床的證候積分變化作為患者療效評價標準。對患者空腹靜脈取血，并對血樣編號，檢驗科對樣本進行相關指標檢測：空腹胰島素(FINS)采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測、總膽固醇(TC) 采用COD-PAP比色法檢測、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用HDL-C試劑盒檢測、三酰甘油(TG)采用酶比色法檢測、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用酶直接檢測法。并計算胰島素抵抗指數 (HOMA-IR)。

1.4外周單個核細胞(PBMCs)分離 患者空腹靜脈采血3 ml，樣本經肝素鈉抗凝處理后，加入2倍體積的磷酸鹽緩沖液(PBS)稀釋，均勻搖晃后加入Ficoll淋巴細胞分離液，以600 r/min離心15 min，可觀察離心管溶液下層為紅細胞，上層為血漿，中間有一層云霧狀液面即PBMCs，采用移液器緩慢收集該層細胞，并移入含PBS離心管，以600 r/min離心15 min，棄上清后PBS洗1次，4℃條件保存。

1.5Western印跡實驗檢測mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白 取0.1 ml PBMCs懸液后按照蛋白純化試劑盒說明書提取總蛋白，并采用聚氰基丙烯酸正丁酯(BCA)法測定蛋白濃度，調整蛋白濃度至2.5 μg/μl，蛋白樣本經10%的十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)分離，經濕轉法將蛋白轉至聚偏氟乙烯(PVDF)膜，經含脫脂奶粉的三羥甲基氨基甲烷-鹽酸-吐溫緩沖液(TBST)封閉后，按照相應說明書加入目的蛋白的一抗，4℃過夜，TBST清洗2次后加入辣根過氧化物酶(HRP)標記二抗室溫孵育1 h，經電化學發光(ECL)顯影劑處理后采用Gel Pro軟件分析。

1.6流式細胞術檢測T細胞亞群分布 將PBMCs采用流式染色緩沖液清洗，然后采用固定液固定細胞，再次用染色緩沖液清洗重懸，加入CD4+T細胞、CD8+T細胞、Treg細胞相應的抗體標記，并設置同型對照，室溫避光孵育15 min后，在1.5 h內操作流式細胞儀分析CD4+T細胞、CD8+T細胞、Treg細胞水平。

1.7統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(87.6%，41例顯效、79例有效、17例無效)明顯高于對照組(71.9%，24例顯效、63例有效、34例無效；P<0.05)。

2.2兩組相關臨床指標比較 觀察組治療后TC、TG、LDL-C水平較對照組明顯降低(P<0.05)；而HDL-C水平顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組中醫證候積分、FINS、HOMA-IR水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05；表3同

2.3兩組PBMCs中mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白表達 兩組PBMCs中mTOR表達差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組服用活血降糖方后p-mTOR、SIRT1水平明顯低于對照組(P<0.05)。見圖1和表2。

圖1 兩組PBMCs中mTOR、p-mTOR和SIRT1蛋白表達

組別nmTORp-mTORSIRT1對照組1210.35±0.080.63±0.130.61±0.14觀察組1370.41±0.11 0.18±0.031)0.23±0.051)

與對照組比較：1)P<0.05

2.4兩組T細胞亞群的數量變化 觀察組治療后CD4+T細胞和Treg細胞水平顯著上升；CD8+T細胞水平顯著下降；CD4+/CD8+比值顯著上升(均P<0.05)；兩組治療后CD4+T細胞、CD8+T細胞、Treg細胞水平和CD4+/CD8+比值差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組T細胞亞群數量變化

3 討 論

T2DM患者體內胰島素抵抗導致機體對葡萄糖的代謝水平降低，進而導致糖脂紊亂，具體致病機制尚不明確。有研究表明人口老齡化、飲食的熱量攝取偏高與糖尿病有一定相關性，高脂飲食和超重的患者發生糖尿病可能性較高〔8〕。目前二甲雙胍是T2DM治療常用藥物，其作用原理是二甲雙胍經腸道吸收后可抑制糖異生，減少肝臟的葡萄糖合成，并可提高組織細胞對胰島素水平的敏感度〔9〕。但西藥在治療患者疾病的同時易發生毒副反應，如乳酸中毒、腹瀉等不良反應〔10〕。

中醫認為糖尿病患者大多表現為陽氣不足，陰虛痰濕，精氣運化失常，屬于消渴病的范疇。糖尿病發病原因包括飲食不知節制，損傷脾胃的消化功能，或者情緒不寧、心智不暢可引發抑郁傷腎等，這與現代醫學研究一致〔11〕。腎陽是人體陽氣充足的根本，陰陽平衡狀態可調節人體水液代謝；脾主運化，可使水精四布，營養臟器；肝主疏通，可暢達三焦，氣血化瘀。脾腎陰陽失調，則痰濕運化失常，行血無力，日久則身體肥胖，氣虛血瘀〔12〕。活血降糖方具有補腎健脾、疏肝化瘀的功能，生黃芪、山藥、蒼術為君藥，可溫補脾腎陽氣，玄參、當歸、赤芍為臣藥，清除痰濕阻絡，川芎、益母草、丹參、葛根為佐藥，調和藥物功效；生地、熟地、木香為使藥，疏肝解郁行氣。本研究提示活血降糖方聯合二甲雙胍比單獨采用二甲雙胍治療T2DM伴肥胖的效果好。TC、TG、LDL-C水平較高可誘發患者心血管疾病，如動脈粥樣硬化、高血壓〔13〕。研究發現FINS、HO-MA-IR 水平降低后患者的糖尿病癥狀緩解，這與本研究一致〔14〕。

研究表明SIRT1表達水平可減弱mTOR磷酸化，進而穩定胰島素信號的轉到，調控患者體內的糖脂代謝，這與本研究一致〔15〕。已有研究發現機體的免疫功能異常與T2DM的發生機制密切相關，T淋巴細胞等免疫細胞分泌的淋巴因子可介導胰島β細胞損傷，進而對機體的胰島素水平產生影響〔16〕。CD4+T細胞可增強體內B免疫細胞和其他亞型的T細胞免疫功能，CD8+T細胞可抑制免疫細胞的活性，而Treg細胞可對免疫細胞的功能進行負反饋調節，共同對人體免疫功能的穩定發揮調控作用〔17〕。本研究表明活血降糖方可提高患者免疫功能。郭星榮等〔18〕研究發現T2DM患者T淋巴細胞亞型分布異常，經過治療后患者免疫功能的穩定性有一定的恢復，這與本研究一致。

綜上，活血降糖方可有效減輕T2DM伴肥胖患者癥狀，可能是通過下調SIRT1水平降低mTOR的磷酸化對患者糖脂代謝產生影響，并可調節T淋巴細胞亞型分布，提高患者的免疫功能。