霧化吸入和全身用糖皮質激素治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效

張維慧 劉 穎 李彤彤 于振香

(吉林大學第一醫院呼吸內科，吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發生與吸入有害顆粒或有害氣體引起異常慢性炎癥相關〔1〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD患者的重要臨床病程〔2〕，是引起疾病死亡率逐漸升高和家庭負擔加重的主要因素〔3〕，亦是導致全球死亡數量不斷增加的主要原因〔4〕。加拿大胸科協會(CTS)將AECOPD定義為呼吸困難、慢性咳嗽及咳痰癥狀逐漸加重，痰量增多且黏稠，需要增加維持用藥劑量或需聯合用藥〔5〕。有研究認為全身用糖皮質激素能改善AECOPD患者的癥狀，增加存活率，提高生活質量，但可能發生不良反應的發生，如鈣質流失、高血糖、高血壓、加重感染等，在老年群體中更易出現或加重〔2〕。本文旨在探討老年AECOPD患者在給予氧療、有效抗生素、止咳化痰、解痙平喘藥物等常規治療的基礎上加用不同給藥方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1～11月吉林大學第一醫院呼吸內科中重度AECOPD患者110例。按照隨機原則分為對照組35例、霧化組37例及靜脈組38例，對照組男18例，女17例，年齡(77.63±3.87)歲；霧化組男18例，女19例，年齡(77.78±4.09)歲；靜脈組男18例，女20例，年齡(77.47±3.83)歲。納入標準：依據慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2018中的診斷標準〔6〕，肺功能檢查顯示吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7即可明確診斷。中重度COPD患者需要符合：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<80%預計值。排除標準：(1)近1個月以任何方式使用過激素；(2)合并支氣管哮喘及其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病；(3)需要無創或有創呼吸機輔助通氣；(4)合并全身多臟器衰竭等嚴重疾病；(5)存在激素使用禁忌證無法使用激素者；(6)配合度差，拒絕接受相關檢查。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3組均給予吸氧、同一抗生素、止咳化痰藥物、支氣管擴張劑等常規治療。霧化組同時應用霧化吸入布地奈德混懸液(普米克令舒，阿斯利康公司生產)2 mg/次，3次/d，連續7 d，叮囑霧化后漱口。靜脈組同時靜脈滴注甲基潑尼松龍針劑(輝瑞公司生產)，40 mg/次，1次/d，7 d后停止使用。 對照組不使用激素。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效判定 根據咳嗽情況、痰量、痰色、呼吸困難及啰音等多項內容評定〔7〕。無效：咳嗽無改觀，頻次加劇、每次發作時間延長，咳大量黃色黏痰，難以咳出，痰色深，明顯感覺呼吸困難，聽診多部位出現啰音且加重。有效：咳嗽減輕，痰色淡，量少，能咳出，自我感覺呼吸困難較前減輕，聽診干濕啰音減少。顯效：咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕或痊愈，咳嗽頻次明顯減少，持續時間明顯縮短，黃痰消失，色淺，易咳出，無氣短感覺，啰音明顯減輕或輕微。總有效率=顯效+有效/總數×100%。

1.3.2肺功能測定 將SN65511型肺功能測定儀用于肺功能檢查。受試者選取舒適體位，夾鼻夾，叮囑被檢查者用嘴呼吸，使用一次性口含器，用吹口哨的口型將之包裹完全，保證不漏氣，檢查過程中應密切關注患者呼吸、脈搏、表情等。治療前及一定療程結束后分別測定肺功能，用于診斷及評價臨床療效。

1.3.3動脈血氣分析測定 若有吸氧，需要在停止吸氧30 min后進行，采集撓動脈血2 ml后立即送檢。檢測3組pH、血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.4安全性評估 分析3組中是否出現空腹血糖升高、聲音嘶啞、口干、咽干等不良反應。

1.5統計學分析 應用 SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效比較 3組總有效率差異有統計學意義(χ2=11.071,P<0.05)。霧化組、靜脈組均顯著高于對照組(χ2=7.962，6.713；P=0.019，0.035)，而霧化組和靜脈組差異無統計學意義(χ2=0.544，P=0.762)。見表1。

表1 3組臨床療效比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.2肺功能改善情況 3組治療前FEV1%pred、FEV1/FVC差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3組均改善明顯(P<0.05)，且霧化組及靜脈組較對照組改善更明顯(P<0.05)，霧化組與靜脈組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后FEV1%pred、FEV1/FVC比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

2.3血氣分析比較 3組治療前pH、PaO2、PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。治療后pH、PaO2改善顯著，PaCO2下降明顯(均P<0.05)，且霧化組和靜脈組pH、 PaO2較對照組改善明顯，PaCO2顯著下降(P<0.05)。霧化組和靜脈組各指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4空腹血糖 對照組、霧化組和靜脈組治療前空腹血糖水平〔(4.88±0.52)、(4.83±0.53)、(4.98±0.49)mmol/L〕差異無統計學意義(P>0.05)。治療后靜脈組〔(5.69±0.59)mmol/L〕顯著高于對照組和霧化組〔(4.97±0.45)、(5.01±0.44)mmol/L，P<0.05〕。霧化組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組治療前后PH、PaCO2、PaO2比較

2.5其他不良反應 霧化組(口干3例，口腔潰瘍1例，聲音嘶啞2例)及靜脈組(口干5例，口腔潰瘍5例，聲音嘶啞4例)的不良反應發生率(16.2%，36.8%)較對照組(5.7%，口干1例，聲音嘶啞1例)均升高明顯，且靜脈組明顯高于霧化組(P<0.05)。

3 討 論

各種因素引起的氣道和肺實質的慢性非特異性炎癥是COPD的病理學特點，這種病理學改變與COPD患者的持續氣流受限緊密關聯。糖皮質激素對滲入COPD炎癥反應的多個要素與環節發揮作用，從而干預炎癥反應的啟動、形成與加重過程。激素通過收縮小血管、抑制滲出、減輕水腫等機制進而緩解氣道痙攣，改善氣流受限，研究表明激素應用是住院 AECOPD患者標準治療方案的關鍵，可顯著改善肺功能，提高患者的生活質量，帶來長久效益〔8〕。但全身用糖皮質激素不排除產生眾多副作用，血糖、血壓升高、骨質疏松、傷口愈合不良、機會性感染、突然停用激素后病情反跳及誘發或加重消化性潰瘍等。霧化吸入具有副作用小、安全性強、方便、價格低廉等優點，為COPD患者提供了更好的選擇。

糖皮質激素能夠舒張氣道，緩解氣道痙攣主要在于抑制中性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等的活化，減少花生四烯酸的形成，抑制白三烯等介質合成和釋放，阻斷各種細胞因子和血小板活化因子等引起的炎癥、水腫、分泌亢進，同時通過上調β2腎上腺素受體激動劑的敏感性來降低氣道高反應〔9〕。布地奈德混懸液是有顯著局部抗感染效果的第二代腎上腺皮質激素，研究表明其抗感染效力是丙酸倍氯米松的2倍，霧化吸入糖皮質激素可明顯改善痙攣狀態，降低氣道阻力，縮短肺部哮鳴音及咳嗽持續時間、增加肺功能各指標的改善率，避免或減少全身應用糖皮質激素〔10,11〕。本研究結果與Gunen等〔12,13〕的結果相一致，對于老年AECOPD患者，在改善肺功能、血氣指標方面，霧化吸入激素與靜脈應用激素療效相當，且全身不良反應發生少，安全性高。

綜上，相對于全身用糖皮質激素更推薦使用霧化吸入方式，減少全身副作用，且方便、價格低廉。