提高全國腦血管病診治同質化水平

潘鋒

由國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會、中國老年保健醫學研究會和中華預防醫學會聯合主辦的“2018中國腦卒中大會”開幕式5月5日在北京舉行，重慶醫科大學副校長、中國醫師協會神經內科醫師分會會長謝鵬教授應邀在開幕式上作了題為“規范指導臨床，提高腦血管病診治全國同質化水平”的主題報告。謝鵬教授在接受記者采訪時表示，面對我國腦卒中高發態勢，在各級醫療機構中積極推廣《中國腦卒中防治技術指導規范》的臨床應用，逐步提升全國腦卒中防治同質化水平，將有效降低我國腦卒中發病率、死亡率、復發率和致殘率。

嚴峻的腦卒中防控形勢

謝鵬教授指出，腦卒中是嚴重的致死致殘性疾病，我國腦卒中發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。2016年納入分析腦卒中患者7875人，人口標化患病率為2.19%。根據2016年綜合標化患病率測算，我國40歲以上人群現患和曾患腦卒中人數約為1242萬人。2012年至2016年人群篩查數據匯總分析顯示，我國腦卒中高危人群呈現年輕化趨勢，40～64歲的勞動力人群約占高危人群的60%。腦卒中病后存活人群中70%留有不同程度的殘疾，給社會和家庭造成嚴重經濟負擔，也是因病返貧的重要影響因素之一。我國腦卒中防控現狀也不容樂觀，腦卒中患者高危因素控制率低。2011年至2013年統計數據顯示，腦卒中患者高血壓、高低密度脂蛋白（LDL）、糖尿病用藥率及控制率低，高血壓控制率不到25%，高LDL控制率約為5%，糖尿病控制率約為30%。在中國和美國短暫性腦缺血發作（TIA）患病率相近的情況下，中國成人TIA的知曉率、24小時就診率及治療率遠低于美國，尤其是指南推薦的規范化治療率較低。

中國工程院院士、中華預防醫學會會長、國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會副主任王隴德教授在題為《統籌兼顧，聚力攻堅，全面推進腦卒中綜合防治工作》的報告中指出，當前我國腦卒中防治存在3個不同質，由于各地衛生行政部門、醫院領導重視程度不同，導致管理層面不同質，表現為部分衛生行政部門缺乏統籌規劃，醫政和疾控，基地醫院和基層醫療衛生單位沒有形成合力；少數地區醫療衛生行政部門沒有盡到領導責任，把工作交由醫院或個別專家組織實施；部分醫院領導對實施民眾急需的腦卒中防治措施的重要性認識不足，導致防治效果不佳。二是技術層面不同質，掌握必要的防治知識和技術的醫生主要集中在城市和大型醫療機構，農村和基層人力資源緊缺；缺乏鼓勵大醫院醫生支援基層的激勵政策與機制；適宜技術培訓推廣工作不力，大量基層醫務人員腦卒中防治能力不足。三是腦血管病防治知識知曉率和健康知識導致意識層面，部分地區尤其是農村地區腦血管病防治知識知曉率和危險因素控制率低，造成腦血管病等慢性病高發，給患者家庭帶來沉重的負擔。

謝鵬教授分析認為，當前我國腦血管病、腦卒中診療整體診療水平偏低的主要原因，一是缺乏分布合理的區域性腦卒中防控網絡，二是缺乏多學科合作的疾病組織管理模式，三是缺乏“以病人為中心”的卒中防控體系構建，四是缺乏適宜我國國情的腦卒中防治臨床技術規范。而提高我國腦血管病診療水平十分重要的一點就是要以循證醫學為基礎，制定和推廣《中國腦卒中防治技術指導規范》，提高腦血管病診治全國同質化水平。2009年國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會啟動全國腦卒中篩查與防治工作，體現了中國政府防控慢性病的堅定決心。

謝鵬教授說，隨著國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會（以下簡稱“腦防委”）工作的深入開展，專家委員會發現，長期以來，在我國臨床實踐中，醫師往往主要靠上級醫師的傳授、教材的學習和個人臨床實踐經驗來完成診療工作，但隨著循證醫學的發展，越來越多的高級別臨床證據獲得了世界的認可，各學科也相繼制定了自己的規范和指南，這使得對疾病的診治不再是單純地僅由個人的經驗來決定，而是需要經過正確評價的科學證據、指南、規范來指導，面對嚴峻的卒中防控形勢，我國更需要一部腦卒中防治指導規范。

規范指導臨床

謝鵬教授介紹說，我國腦卒中防治重點工作是，構建分布合理的區域性腦卒中防控網絡，加強卒中中心建設，推廣《中國腦卒中防治技術指導規范》，學科合作，規范防治。為指導和規范我國腦卒中防治臨床實踐，開展和推廣腦卒中防治適宜技術規范化培訓，2010年腦防委組織相關專業委員會知名專家編寫了一套《腦卒中篩查與防治工程系列培訓教材》，并于2012年出版發行。教材包括《腦卒中的內科干預》《腦卒中的外科干預及介入治療》《腦卒中的專科護理》《腦卒中的康復指導》等六個分冊。腦防委組織了全國范圍內的腦卒中篩查與防治相關技術培訓，將自學、理論教學和臨床實踐操作相結合，以期達到提高腦卒中防治的基本技能水平，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全。在前期工作的基礎上，為進一步規范我國腦卒中診療技術，2012年腦防委再次組織全國數十位有較高學術造詣的專家，參考國內外最新指南和研究進展，編撰了一套既與國際接軌又符合我國國情的腦卒中防治臨床規范，2013年正式出版了第一部《腦卒中篩查與防治技術規范》。

在2015年中國腦卒中大會期間，腦防委推出了《中國腦卒中一級預防指導規范》《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》等九部中國腦卒中防治指導性規范文件；2016年的中國腦卒中大會期間推出了《中國缺血性卒中靜脈溶栓治療指導規范》《中國腦卒中影像診斷指導規范》等七部規范性文件；2017年中國腦卒中大會期間又推出了《中國腦卒中血壓指導規范》《中國腦卒中康復指導規范》等四部規范性文件，共計21部。為了方便廣大醫院和醫務工作者學習使用規范，2018年腦防委組織各領域專家結合國內外腦卒中診療學最新進展，編撰了《中國腦卒中防治指導規范（合訂本）》，并由人民衛生出版社以口袋書的形式出版發行。今年，腦防委將啟動《中國缺血性卒中治療指導規范》等的編撰工作。

謝鵬教授說，編撰《中國腦卒中防治指導規范》的目的是為提高我國各級醫療衛生機構和醫務工作者的腦卒中篩查與防治技術水平，實現全國各級醫院對于腦卒中的同質化診療，進一步推進我國腦卒中篩查與防治工作，建立全國規范的預防和診療體系，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，切實降低腦卒中發病率和死亡率，更好地維護人民的健康權益，真正實現“以病人為中心”的醫療模式。這些規范性文件架起了腦卒中防控多學科聯合的橋梁，促進了腦卒中規范化防治進程，加強了對腦卒中臨床實踐的技術指導，進一步普及了腦卒中篩查與防治的理念。它們來源于臨床并不斷更新，為臨床決策提供了依據，使醫務工作者共享到最佳國內外最新的臨床實踐；而且還可應用于基地醫院、卒中中心考核評分標準的制定，應用于腦卒中防治適宜技術培訓與推廣和基地醫院、卒中中心基地建設。

規范推廣應用初見成效

謝鵬教授介紹，《中國腦卒中防治指導規范》在全國臨床應用推廣初見成效。在腦卒中篩查與防治方面開設“中風預防/篩查門診”和“卒中隨訪門診”的基地醫院不斷增多，全國“中風預防/篩查門診”由2015年的191家增加到2016年的216家，全年門診就診總人數增長至260萬人次；2017年全國“中風預防/篩查門診”達到257家，全年門診就診總人數284萬人次。全國“卒中隨訪門診”由2015年的185家增加至2016年的192家，隨訪人數增長到217萬人次。危險因素控制水平不斷提高。隨訪人群中已知患有高血壓人群的整體控制率從篩查時的13.35%上升到隨訪時的58.76%；已知患有糖尿病人群的整體控制率從篩查時的26.05%上升到隨訪時的43.66%；已知患有血脂異常的人群的整體控制率從篩查時的8.45%上升到隨訪時的31.56%，2012年至2016年高血壓、高LDL、糖尿病控制率整體有所升高。

近年來，在腦防委的積極宣傳、大力引導下，“以患者為中心”的診療模式得到廣泛推行。在腦卒中急性期綠色通道建設方面，開設腦卒中急診綠色通道的基地醫院數量不斷增加，2016年224家基地醫院開設了卒中急診綠色通道，通過綠色通道獲益人數達到25.7萬人。2017年的數據顯示，全國已有245家醫院開設了卒中急診綠色通道，通過綠色通道獲益人數達到28.1萬人，并且已有20多個城市的急救120與綠色通道相銜接。腦卒中急性期適宜防治技術能力不斷增強，全國范圍內具備全天候溶栓能力的基地醫院2016年增長到223家。急診靜脈溶栓數量快速增長，2016年達到19 064例，較2015年增長8%；2017年實施靜脈溶栓20 771例，較2016年增長9%。卒中中心急診缺血性腦卒中（AIS）急性期靜脈溶栓和血管內治療在規范的指導下蓬勃發展，2016年動脈溶栓和取栓增加到3907例，靜脈溶栓保持快速穩定增長。在提高腦卒中急性期診療質量方面，高級卒中中心建設要求DNT小于60分鐘的患者比例逐步增加，目標達到75%以上。目前全國百家高級卒中中心平均DNT時間已縮短到54.67分鐘，比2014年平均縮短14.23分鐘，有的醫院已縮短至20分鐘。

在腦卒中二級預防適宜防治技術應用方面，具備實施頸動脈內膜剝脫術（CEA）能力的基地醫院數量2016年增長到148家，2016年實施CEA手術3256例，比2015年增長24%。2017年具備實施CEA能力的基地醫院數量增長到167家，實施CEA手術3768例，比2016年增長15.7%。工程自開展以來，已為15 292例頸動脈嚴重狹窄患者實施了手術。在規范的指導下，卒中中心腦卒中二級預防關鍵技術CEA和動脈支架成形術（CAS）這兩項技術得到快速推進，手術例數明顯增加。CEA手術近3年總體手術量穩步增加，由2014年的2024例增加到2016年的3668例，嚴重并發癥發生率由2014年的3.59%下降到2016年的2.79%，保持在小于3%的較低水平。CAS在我國開展已較為廣泛，2016年全國百家高級卒中中心年開展超過9000例，嚴重并發癥發生率2016年僅為1.92%，手術質量明顯提高。

在腦卒中二級預防方面，在規范指導下48小時內規范化抗血小板治療率明顯改善。2016年，全國百家高級卒中中心48小時內對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，規范化抗血小板治療率分別達到95.56%和91.22%。卒中后運動障礙的發生率約為70%。早期康復治療能最大程度地恢復患者功能，改善患者生活質量，促進患者獨立生活，預防殘疾和減少腦卒中后遺癥。在腦卒中早期康復方面，規范極大地推動了早期康復治療介入腦卒中診療全流程。2016年全國共完成物理治療（PT）111.2萬人次，作業治療（OT）50.2萬人次，吞咽康復24.2萬人次，語言康復27.9萬人次。康復治療的各項統計數據呈現持續增長態勢，廣大醫院對卒中康復工作給予的充分重視和積極推動，無疑將對降低腦卒中的致殘率和復發率起到積極作用。

在腦卒中科研工作方面，在規范指導下，2016年腦防委啟動了“中國腦卒中高危人群干預適宜技術的研究及推廣項目。腦防委在全國申報的160多個研究項目中選擇了12個項目給予立項，近300家醫院參與研究。2010年至2016年全國各基地醫院共發表腦血管病相關論文202 716篇，其中SCI收錄31 818篇，統計源期刊170 898篇，累計出版腦血管病相關專著1153部。中國的卒中研究正在改寫國際指南，如2013年6月《新英格蘭醫學雜志（NEJM）》發表CHANCE（氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究）研究結果，該項研究由首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授牽頭，由北京、天津等全國17個省市114家醫療機構歷時5年共同合作完成。CHANCE研究成果已經寫入AHA指南，發出了中國的聲音，展示了中國智慧。

腦卒中防治三年行動計劃

謝鵬教授說，腦防委制定了《規范指導臨床三年行動計劃》，2018年是規范的“學習推廣年”，主要工作是不斷加大全國各基地醫院和卒中中心醫務人員開展腦卒中適宜技術的培訓力度，加強人才培養。完成規范的制定與推廣，正式出版《中國腦卒中防治指導規范》，規范入住各級醫療機構。組織規范的臨床推廣，院內組織學習交流、規范化腦卒中防治流程；院際學術講座、規范內容解讀；適宜技術巡講與培訓、學術沙龍；網站媒體學習培訓、全國規范知識競賽等。

2019年是規范“貫徹落實年”，腦防委將不定期組織專家深入各基地醫院開展現場檢查、督導和考核并將與各基地醫院、卒中中心的申報、年終考評掛鉤，對工作不積極的基地醫院實施警告甚至退出機制，目的是實現規范的貫徹與落實。學習與推廣過程中要求醫療衛生機構對科室進行行政督導，制定相應的臨床規范化流程，讓規范切實落實到臨床實踐中去，切實拉近不同地區醫院、科室和醫護人員之間的技術儲備等方面的差別，跟著專家學規范、講規范、做規范。

2020年是規范的“制度執行年”，主要工作是加強全國各基地醫院和卒中中心的規范推廣制度建設，逐步實現腦卒中防治重點技術推廣和技術人才培養工作同質化、常態化和可持續化發展。加強規范的制度建設與執行，加強現場檢查、督導和考核，逐步實現全國腦卒中防治同質化，使規范在臨床實踐中可持續地發展下去，切實降低腦卒中發病率、致殘率、復發率和死亡率。謝鵬教授表示，希望推廣《中國腦卒中防治指導規范》的臨床應用與“腦卒中防治適宜技術培訓”緊密結合，通過計劃的逐步實施，進一步推動我國腦卒中防治事業不斷向前發展。

專家簡介

謝鵬，教授，現任重慶醫科大學副校長，兼任中國醫師協會神經內科醫師分會會長、中華醫學會神經病學分會常委等職。長期致力于腦的高級認知功能和臨床神經心理學研究、抑郁癥蛋白質組學研究以及臨床神經病學、腦血管疾病研究；獲國家科技進步獎二等獎、四川省科技進步獎一等獎等多種獎項；主編和參編學術專著10余部，獲發明專利5項。