不同類型膝關(guān)節(jié)假體對初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)效果的影響

蒲超 張珊珊 白亦光 李偉 吳青霞 吳輝

[摘要] 目的 比較不同類型膝關(guān)節(jié)假體對初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)的影響。 方法 選擇2014年 1月～2016年6月川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者350例，根據(jù)不同膝關(guān)節(jié)假體分為A組（旋轉(zhuǎn)平臺，180例）和B組（后穩(wěn)定固定平臺，170例）。比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（HSS）評分、世界膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（KSS）評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度（ROM）及靜態(tài)穩(wěn)定性指標(biāo)，記錄兩組并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月HSS評分、KSS評分、ROM均顯著上升，橫軸向GCP偏移位置、GCP漂移軌跡均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；A組術(shù)后6個(gè)月GCP漂移軌跡顯著小于B組（P < 0.05），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 旋轉(zhuǎn)平臺與后穩(wěn)定固定平臺假體均能明顯促初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)，并發(fā)癥類似，但前者相對靜態(tài)穩(wěn)定性更好。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；旋轉(zhuǎn)平臺假體；后穩(wěn)定固定平臺假體；患肢功能；靜態(tài)穩(wěn)定性

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0076-04

Influence of different types of knee prostheses on limb function recovery after initial unilateral knee replacement

PU Chao1 ZHANG Shanshan2 BAI Yiguang1 LI Wei1▲ WU Qingxia1 WU Hui1

1.Department of Orthopaedics， the Second Clinical College of North Sichuan Medical College Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China； 2.Neurology Department， the Second Clinical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To compare the influence of different types of knee prostheses on limb function recovery after initial unilateral knee replacement. Methods Form January 2014 to June 2016， in Second Clinical College of North Sichuan Medical College， according to different knee prostheses， 350 patients underwent initial unilateral knee replacement in the were divided into group A （rotating platform， 180 cases） and group B （posterior stabilized platform， 170 cases）. The American Knee Association （HSS） scores， the world Knee Society Association （KSS） scores， knee flexion （ROM） and static stability indexes were compared in the two groups before operation and after the operation 6 months. The incidence of complications in the two groups was recorded. Results After operation 6 months， HSS scores， KSS scores and ROM significantly increased， the horizontal offset of GCP to GCP and GCP trajectory significantly decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 6 months after operation， GCP trajectory in group A was significantly shorter than group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but there was no significant difference in other indicators between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two group （P > 0.05）. Conclusion Both of rotating platform and posterior stabilized platform prostheses can significantly promote limb function recovery in patients undergoing initial unilateral knee replacement. The complications are similar but the static stability of the former is relatively better.

[Key words] Unilateral knee replacement； Rotating platform prosthesis； Posterior stabilized platform prosthesis； Limb function； Static stability

膝關(guān)節(jié)病好發(fā)于老年人群，其功能破壞在很大程度上影響人體站立或行走。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用較多且效果令人滿意，能有效改善患者平衡功能，促患肢功能恢復(fù)[1]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)假體材料不斷更新、種類較多，如旋轉(zhuǎn)平臺型假體（PFC-RP）、固定平臺型假體（PFC-Sigma）、高屈曲度假體、內(nèi)軸型假體、后穩(wěn)定型假體等，各有優(yōu)劣[2-5]。楊光洲等[6]研究發(fā)現(xiàn)固定與旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)假體治療退行性骨關(guān)節(jié)炎早期療效相當(dāng)。謝海清等[7]通過自身對照實(shí)驗(yàn)表明后交叉韌帶保留型假體（CR）在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果較好，能明顯緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。本研究主要比較分析旋轉(zhuǎn)平臺型與后穩(wěn)定固定平臺型假體對初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院收治的膝關(guān)節(jié)病患者350例，根據(jù)不同膝關(guān)節(jié)假體將其分為A組（n = 180）與B組（n = 170）。A組中男62例，女118例；平均年齡為（63.47±10.25）歲；平均體重指數(shù)（BMI）為（24.21±2.34）kg/m2；其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎78例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎67例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎35例。B組中男60例，女110例；平均年齡為（64.03±10.48）歲；平均BMI為（24.23±2.27）kg/m2；其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎75例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎65例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)臨床、X線片或CT檢查確診；②均為初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③根據(jù)患者意愿選擇膝關(guān)節(jié)假體；④年齡46～80歲；⑤術(shù)后均隨訪到6個(gè)月，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②腰椎滑脫等腰椎疾病、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③因腦血管疾病等其他原因造成肢體部分運(yùn)動(dòng)功能喪失；④感染性關(guān)節(jié)炎。

1.3 方法

所有患者均擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前通過X線片檢查等了解膝關(guān)節(jié)情況，術(shù)前12 h給予低分子肝素（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號：20130406） 50 mg注射干預(yù)，術(shù)前0.5 h行抗生素口服干預(yù)。均選擇全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，由同一資深醫(yī)師操作。從膝前正中行切口，大小15～17 cm，將關(guān)節(jié)充分顯露后清除膝關(guān)節(jié)附近骨贅。軟組織松解，股骨髓內(nèi)定位，脛骨平臺后傾截骨，假體安裝：A組患者安裝旋轉(zhuǎn)平臺型假體（Smith-Nephew公司TC-PLUSTM SB假體），B組患者則安裝后穩(wěn)定固定平臺假體（Zimmer公司 LPS-Flex假體），骨水泥固定假體，生理鹽水沖洗傷口，止血，切合縫合且包扎。兩組患者術(shù)后均接受引流管留置及管理、早期功能鍛煉等常規(guī)治療。術(shù)后定期隨訪，起初1個(gè)月門診隨訪1次，3個(gè)月后間隔3個(gè)月隨訪1次，平均隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別行美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（HSS）評分、世界膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（KSS）評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度（ROM）測定及站立平衡試驗(yàn)，其中HSS評分[8]共100分，分?jǐn)?shù)越高表明越好；KSS評分[9]包括疼痛、功能、肌力等內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示越好；站立平衡試驗(yàn)借助重心測量儀測定：于儀器上自行站立60 s，目光注視前方3 m處固定物，間隔2 s行軀體重心（GCP）測定1次，連續(xù)記錄60 s內(nèi)GCP位置，量化分析橫軸方向GCP偏移位置及GCP漂移軌跡。另外記錄兩組并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后HSS評分、KSS評分、ROM變化

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月HSS評分、KSS評分、ROM均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月HSS評分、KSS評分、ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 手術(shù)前后靜態(tài)穩(wěn)定性變化

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月橫軸向GCP偏移位置、GCP漂移軌跡均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；A組術(shù)后6個(gè)月GCP漂移軌跡均明顯小于B組（P < 0.05），但兩組橫軸向GCP偏移位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已然成為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病治療的有效方法之一，其中膝關(guān)節(jié)假體選擇被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換成功的關(guān)鍵，臨床上主要包括全膝關(guān)節(jié)置換（CR、活動(dòng)平臺型假體、高屈曲度假體等）、部分膝關(guān)節(jié)置換假體（單髁置換、髕股關(guān)節(jié)置換）、膝關(guān)節(jié)翻修假體（單純增加固定穩(wěn)定性假體、旋轉(zhuǎn)絞鏈膝關(guān)節(jié)假體等）3大類[10-11]。由于膝關(guān)節(jié)假體類型多，不同廠家、設(shè)計(jì)及指征存在一定的差異，為此建議根據(jù)患者情況選擇合適關(guān)節(jié)假體[12]。

目前臨床關(guān)于膝關(guān)節(jié)假體選擇多集中在后穩(wěn)定固定平臺與旋轉(zhuǎn)平臺上，其中后穩(wěn)定平臺假體包括樁柱型與深盤型，前者指的是利用窩柱結(jié)構(gòu)之間相互作用以實(shí)現(xiàn)后交叉韌帶替代功能，通常需對股骨踝間截骨以容納脛骨假體樁柱，后者指的是將脛骨假體前后緣提升、脛骨關(guān)節(jié)吻合度擴(kuò)大以發(fā)揮后穩(wěn)定作用，其無需截骨或僅需少量截骨便可實(shí)現(xiàn)后交叉韌帶替代功能。有研究[13-14]表明，后穩(wěn)定平臺假體用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率高，有利于患者患肢功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善。但后穩(wěn)定平臺假體可能出現(xiàn)聚乙烯磨損、假體松動(dòng)等情況，可能造成手術(shù)失敗，分析其原因：該假體旋轉(zhuǎn)受限，會(huì)不同程度增加骨與假體界面扭矩，隨后扭矩傳至聚乙烯及股骨假體界面，最終磨損界面，假體松動(dòng)。旋轉(zhuǎn)平臺假體旋轉(zhuǎn)自由（脛骨平臺托盤上聚乙烯襯墊和托盤未固定），它對正常膝關(guān)節(jié)半月板活動(dòng)模擬操作，股脛關(guān)節(jié)表現(xiàn)出圓-圓接觸特點(diǎn)，特別吻合，可盡可能減少假體接觸應(yīng)力，同時(shí)墊片能于關(guān)節(jié)內(nèi)微動(dòng)，理論上相比后穩(wěn)定固定平臺能獲取更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于術(shù)后患肢功能改善[15]。有文獻(xiàn)[16]表明，旋轉(zhuǎn)平臺假體更匹配骨，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)更為自由，能有效避免或減輕假肢磨損。何和與等[17]研究表明，后穩(wěn)定固定平臺Smith Nephew GenesisⅡ或Biomet Vanguard、保留型旋轉(zhuǎn)固定平臺Link Gemini MKⅡ應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)療效類似，但后穩(wěn)定平臺假體相對有利于患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。程金生等[18]研究表明旋轉(zhuǎn)平臺、后穩(wěn)定固定平臺假體均能有效改善膝關(guān)節(jié)置換患者膝關(guān)節(jié)功能，療效類似。陸思偉等[19]研究發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)平臺型假體治療膝關(guān)節(jié)疾病總有效率為97.78%，比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用固定平臺型假體的93.33%略高，且兩者并發(fā)癥也無顯著差異。本研究主要比較分析旋轉(zhuǎn)平臺型假體（Smith-Nephew SB）、后穩(wěn)定固定平臺假體（Zimmer LPS-Flex）用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)平臺與后穩(wěn)定固定平臺假體行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相當(dāng)，且并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與程金生等[18]研究結(jié)果相符。可見上述兩種假體行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在患肢功能恢復(fù)、并發(fā)癥方面無顯著優(yōu)劣之分。后穩(wěn)定固定平臺假體較為穩(wěn)定，操作簡單；而旋轉(zhuǎn)平臺假體在旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)上更為自由；另外雖然后穩(wěn)定固定平臺假體易出現(xiàn)假體磨損等問題，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥；旋轉(zhuǎn)平臺假體雖能減輕假體磨損，但界面間接觸應(yīng)力降低不明顯，為此兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似。

本研究除了觀察兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥外，還對患者站立時(shí)靜態(tài)穩(wěn)定性進(jìn)行分析。受患者年齡、膝關(guān)節(jié)本體感等因素影響，膝關(guān)節(jié)病患者軀體不穩(wěn)定更明顯。本研究結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)平臺與后穩(wěn)定平臺假體行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月橫軸向GCP偏移位置、GCP漂移軌跡均顯著減少，提示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者軀體平衡能力均明顯改善，且旋轉(zhuǎn)平臺患者術(shù)后6個(gè)月GCP漂移軌跡改善更顯著，提示旋轉(zhuǎn)平臺在促患者靜態(tài)穩(wěn)定性恢復(fù)上有優(yōu)勢，與米爾阿里木·木爾提扎等[20]研究結(jié)果一致。分析其原因：旋轉(zhuǎn)平臺假體允許脛骨于縱軸旋轉(zhuǎn)，有利于患者站立時(shí)靜態(tài)穩(wěn)定性維持。但本研究也存在一定的不足：未與其他類型或不同廠家假體比較，且本研究樣本例數(shù)不是很大，同時(shí)尚未比較兩種不同假體遠(yuǎn)期療效，有待日后進(jìn)一步研究。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)平臺與后穩(wěn)定固定平臺假體行促初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效改善患者患肢功能，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但旋轉(zhuǎn)平臺假體在維持患者靜態(tài)穩(wěn)定性上有一定的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：蘇 暢）